El uso de antiulcerosos como profilaxis en pacientes hospitalizados en el servicio de cardiología

Yurisnel Ortiz Sánchez; Dainer Aguilera Perez; Kenia Ramos Guevara; Arlet Santisteban Gómez; Denio Miguel Valdés Hernández; Natalí Solano Flores

Uso de antiulcerosos como profilaxis en pacientes hospitalizados en servicio de cardiología

ARTÍCULO ORIGINAL

El uso de antiulcerosos como profilaxis en pacientes hospitalizados en el servicio de cardiología

The use of antiulcer drugs as prophylaxis for inpatients in the Cardiology service

Dainer Aguilera Pérez¹
Yurisnel Ortiz Sánchez¹
Kenia Ramos Guevara¹
Arlet Santisteban Gómez¹
Denio Miguel Valdés Hernández¹
Natalí Solano Flores¹

¹Filial de Ciencias Médicas "Dr. Efraín Benítez Popa". Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Bayamo, Cuba.

RESUMEN

Introducción: La profilaxis farmacológica de la úlcera por estrés está aprobada en pacientes con factores de riesgo hospitalizados en unidades de cuidados intensivos. La comunidad científica internacional llama la atención sobre la extensión de esta práctica en pacientes hospitalizados no críticos.
Objetivo: Evaluar la prescripción de fármacos antiulcerosos para la profilaxis de la úlcera péptica en pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiología del Hospital "Carlos Manuel de Céspedes".
Métodos: Se realizó un estudio transversal mediante la utilización de medicamentos del tipo indicación - prescripción, entre el 1^ero y el 24 de diciembre de 2015. La muestra estuvo constituida por 40 pacientes. Las prescripciones fueron evaluadas según las guías prácticas y formularios de medicamentos.
Resultados: Al evaluar la adecuación del tratamiento con fármacos antiulcerosos en la profilaxis de úlcera por estrés, se observa que el tratamiento fue adecuado en el 62,5 % de los casos en que se prescribió omeprazol.
Conclusiones: A pesar de encontrarse el uso adecuado de antiulcerosos en la mayoría de las muestras, se observa la prescripción a pacientes sin criterios para profilaxis de la úlcera por estrés.

Palabras clave: úlcera por estrés; profilaxis; antiulcerosos.

ABSTRACT

Introduction: Pharmacological prophylaxis of ulcers due to stress is accepted in patients with risk factors hospitalized in Intensive Care Units. The international scientific community draws attention to the extent of this practice in non-critical inpatients.
Objective: To evaluate the prescription of antiulcer drugs for the prophylaxis of peptic ulcer in inpatients of the Cardiology service in "Carlos Manuel de Céspedes" Hospital.
Methods: A cross sectional study of drug utilization was carried out. The sample consisted of 40 patients hospitalized in the Cardiology service in "Carlos Manuel de Céspedes" Hospital from 1st to 24^th, December, 2015. The prescriptions were evaluated according to practical guidelines and drug forms.
Results: When assessing the adequacy of treatment with antiulcer drugs in the prophylaxis of ulcers by stress, it was observed that the treatment was adequate in 62.5% cases where omeprazole was prescribed.
Conclusions: Despite the adequate use of antiulcer drugs in most of the samples, it was noted the prescription in patients without prophylaxis requirement of ulcer by stress.

Keywords: ulcer by stress; prophylaxis; antiulcer drugs.

INTRODUCCIÓN

La úlcera de estrés también se conoce como gastritis hemorrágica, ulceración por estrés, erosiones por estrés, gastritis por estrés, daño de la mucosa de manera difusa o gastritis erosiva. Cualquiera de estos términos implica un estrés fisiológico, cuyas anormalidades causadas en la mucosa gastrointestinal, pueden originar algún evento hemorrágico en esta.^1,2

Se sabe que los pacientes que sufren choque (shock), sepsis, quemaduras masivas, traumatismos graves o traumatismos craneales, pueden experimentar úlceras o gastritis por estrés. Estas lesiones se observan habitualmente en las porciones del estómago productoras de ácido (fundus y cuerpo). La presentación frecuente es la hemorragia digestiva, que es habitualmente mínima, pero que puede llegar a amenazar la vida del paciente.³

La profilaxis del sangrado del tubo digestivo debido a úlceras por estrés, se define como la administración de dos o más dosis de antagonistas de receptores de histamina H₂, antiácidos, sucralfato, análogos de prostaglandinas o inhibidores de bomba de protones (IBP).⁴

El manejo profiláctico de la úlcera por estrés en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es muy conocido y estudiado a nivel mundial, y se han establecido desde hace tiempo guías para dicho servicio. Sin embargo, para servicios diferentes de la UCI, no se han establecido parámetros mundiales.³

Un alto porcentaje de pacientes hospitalizados reciben inhibidores de la bomba de protones para la prevención de úlceras por estrés. La evidencia muestra que éstas sólo se han estudiado en pacientes en la UCI y que, para que aparezcan, son necesarios factores de riesgo "mayores", tales como ventilación mecánica y coagulopatía, o varios factores "menores", como choque, sepsis, traumatismo múltiple, fallo hepático o renal, quemaduras por encima del 35 % de la superficie corporal, receptores de órganos, traumatismo craneoencefálico o espinal, o historia previa de sangrado digestivo. Por ello, al alta de la UCI, el paciente ya no requiere inhibidores de la bomba de protones en la mayoría de las veces. Finalmente, tras el alta hospitalaria en atención primaria, deben replantearse las causas por las que a ese paciente se le administraron dichos fármacos y valorar si estas continúan presentes.⁵

En diferentes estudios se ha comprobado que el 40 % de los pacientes hospitalizados tomaban inhibidores de la bomba de protones sin estar indicados y la mayoría seguían tomándolos a los seis meses del alta. También se vio que la causa de tratamiento con dichos fármacos se especificaba únicamente en la mitad de los informes de alta, sólo en un tercio de ellos se indicaba una revisión de la fecha de prescripción, y en una mínima quinta parte, se detallaba la duración del tratamiento.⁵

La presente investigación se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el comportamiento de la prescripción de fármacos antiulcerosos para la prevención de la úlcera por estrés en pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiología del Hospital "Carlos Manuel de Céspedes".

MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal de utilización de medicamentos del tipo indicación - prescripción, en pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiología del Hospital "Carlos Manuel de Céspedes", entre el 1^ero y el 24 de diciembre de 2015.

El universo de estudio estuvo constituido por 73 pacientes, mientras que la muestra la constituyeron los 40 pacientes con profilaxis de la úlcera por estrés.

Durante el desarrollo de la investigación se emplearon diferentes métodos de investigación del nivel teórico y empírico.

Métodos estadísticos-matemáticos: Se utilizaron como medidas de resumen los números absolutos y el método porcentual, calculado a través del auxilio del programa estadístico profesional SPSS v.11,5 para Windows, con el objetivo de determinar la relación entre variables y el comportamiento de muestras relacionadas con niveles de significación.

Fuente de recolección de los datos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en el servicio seleccionado. La información de interés se recogió en una planilla elaborada al efecto. Se realizó además una revisión bibliográfica de Guías de Práctica Clínica y los documentos del Consenso de Expertos que tienen como objetivo presentar toda la evidencia relevante sobre un tema particular para ayudar a los médicos a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en particular, que sufre una determinada enfermedad, teniendo en cuenta tanto el resultado final como el balance riesgo-beneficio de un procedimiento diagnóstico o terapéutico concretos.

DEFINICIONES OPERACIONALES

Utilización: Se valoró la adecuación si la utilización del fármaco antiulceroso cumplía con las indicaciones o factores de riesgo para desarrollar úlcera por estrés.

Dosis: Se valoró la adecuación, si las dosis indicadas estuvieron en el rango terapéutico recomendado por guías prácticas y formularios de medicamentos.

Omeprazol: 20-40 mg / 24 h
Cimetidina: 200-400 mg / 4-6h

Tiempo de uso: Se valoró la adecuación si el esquema de tratamiento con antiulcerosos tuvo una duración comprendida en el rango recomendado por guías prácticas y formularios de medicamentos:

Omeprazol: se recomiendan esquemas de 4 a 8 semanas en pacientes con úlcera gastroduodenal. Se sugiere esquema de 12 semanas en úlcera asociada al consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Cimetidina: No exceder las 4 semanas.^6-8

Sobre esa base, la adecuación de la prescripción se evaluó como:

Adecuada: Cuando se cumplan correctamente los tres indicadores anteriormente expuestos.
Inadecuada: Cuando no se cumpla al menos un indicador.

Adicionalmente, se realizó el análisis individual de cada una de las prescripciones en cada paciente, para estudiar las posibles interacciones documentadas con sus respectivas referencias bibliográficas de soporte descritas en la literatura.

Este estudio se realizó en condiciones de respeto a los derechos fundamentales de las personas y a los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres humanos. A estos efectos, se le dio seguimiento a sus contenidos en la Declaración de Helsinki y en sus posteriores actualizaciones.⁹

RESULTADOS

En la muestra estudiada sólo fueron empleados dos grupos farmacológicos para la profilaxis de la úlcera por estrés. De los IBP, el único representante disponible en Cuba es el omeprazol, el cual se prescribió a todos los pacientes de la muestra. De los antagonistas H₂, el que se indicó a un paciente fue la cimetidina (Tabla 1).

Al describir la presencia de factores de riesgo para desarrollar úlcera por estrés, en la tabla 2 se observa que el 62, 5 % de la muestra tenía incluido en su esquema de tratamiento fármacos gastrolesivos.

Al evaluar la adecuación del tratamiento con fármacos antiulcerosos en la profilaxis de úlcera por estrés, en la tabla 3 se muestra que el tratamiento fue adecuado en el 62,5 % de los casos en que se prescribió el IBP, mientras que en el caso que se prescribió el antagonista H₂ el tratamiento fue inadecuado.

DISCUSIÓN

La introducción de los moduladores de acidez gástrica, como profilaxis contra las úlceras por estrés en pacientes críticos, se ha ido convirtiendo en una práctica de rutina, tanto en la unidad de cuidados intensivos como fuera de esta. Sin embargo, el desconocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, las indicaciones de uso de moduladores de pH como profilácticos, los riesgos asociados a la prescripción indiscriminada y de las guías disponibles sobre esta práctica, han llevado a un uso descontrolado de medicamentos como omeprazol y ranitidina, lo cual aumenta los costos para los hospitales y predispone a los pacientes a presentar enfermedades como neumonía.¹⁰

Intrahospitalariamente se ha evidenciado un sobreuso entre el 30 y 60 % de los pacientes. En un estudio con pacientes hospitalizados realizado en Colombia se identificó un uso injustificado de protectores de la mucosa gástrica, de hasta 62 % con omeprazol y 65,9 % con ranitidina.¹⁰

En la actualidad, los inhibidores de la bomba de protones han reemplazado progresivamente a los demás moduladores de pH gástrico, como se evidenció en un estudio de Farmacoepidemiología de 2014 en Canadá y Estados Unidos. Este mostró que los medicamentos de preferencia fueron los inhibidores de la bomba de protones con 70 %, y los antagonistas H₂ con 30 %. Existen numerosos estudios a nivel global que sugieren la existencia en la superioridad de los IBP frente a los antagonistas H₂, en la prevención del sangrado gástrico debido a las úlceras por estrés.^10,11

A causa del amplio uso de supresores de la acidez gástrica, tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario, las potenciales complicaciones asociadas a este manejo han sido objeto de estudio. Entre ellas figuran mala absorción, neoplasia intestinal y, uno de los de mayor preocupación, como es el aumento del riesgo en adquirir neumonía.

Debido a que la úlcera gástrica por estrés se considera una entidad netamente de pacientes en estado crítico, existen pocos estudios que evalúen su incidencia en entornos diferentes a las unidades de cuidados intensivos. Por esta razón, en 2011 se realizó un estudio de cohorte final con 78 394 pacientes,¹⁰a fin de hallar la incidencia de sangrado gastrointestinal nosocomial. En este se encontraron una incidencia de 0,29 %, lo cual indica que la hemorragia de vías digestivas altas es una entidad rara en pacientes no críticos.

Heidelbaugh y su equipo evaluó en 2006 a 1 769 pacientes a quienes se les administraba profilaxis contra úlcera por estrés. De acuerdo con los resultados, 22,1 % de estos pacientes recibía terapia sin indicación adecuada. Avendaño y otros, en un estudio realizado con 798 pacientes en México, encontraron 62 % de uso inadecuado de profilaxis frente a úlceras por estrés.¹⁰

Todos los estudios evidenciaron un uso inapropiado de la terapia, que oscila entre 32,1 % y 54,9 % de los casos, dependiendo de qué criterios se utilizaran. Este tema ha sido ampliamente evaluado, sin embargo, cada estudio emplea una definición de "apropiado" diferente, por lo cual no se puede dar un consenso total en cuanto a la prescripción inadecuada de esta terapia. Lo evidente es que el uso inadecuado de estos medicamentos genera sobrecostos que pueden llegar a ascender hasta los 100 000 dólares anuales, tan solo en la población externa a los servicios de cuidado crítico.¹⁰

En los resultados de la presente investigación, llama la atención el hecho de que en uno de los pacientes se usaron simultáneamente dos fármacos antisecretores, conducta que no se corresponde con las recomendaciones prácticas para la prescripción de estos fármacos, los cuales, a pesar de perseguir un mismo objetivo, pueden limitar su efectividad recíprocamente, por afectar negativamente la farmacocinética o la farmacodinamia del concomitante.

En relación a los factores de riesgo existe diversidad de criterios reflejados en la literatura. A pesar de no existir un consenso absoluto, la mayoría de los investigadores sugiere el apego a la Guía de la Sociedad Americana de Farmacéuticos de los Sistemas de Salud (ASHP) para la profilaxis de úlcera de estrés. Es esta guía la que plantea, con un alto nivel de recomendación, la falla respiratoria y la coagulopatía como principales factores de riesgo que justificarían la profilaxis de úlcera de estrés. Con menor grado de evidencia se sugieren los otros factores de riesgo descritos en la presente investigación.^7,12

En ninguna de las historias clínicas correspondientes a los pacientes de la muestra, aparece explícitamente la justificación o argumentación de la indicación de antiulcerosos. Al valorar esta falta de información y el resultado sobre los factores de riesgo presentes, se formula la hipótesis de que se trata de prescriptores que le confieren a los fármacos gastrolesivos, una relevancia que no se corresponde con la evidencia científica publicada.

En un estudio realizado en España durante el año 2009, se encontró que de los 118 pacientes incluidos -atendidos en servicios de urgencias o dados de alta en el Hospital-, al 68,2 % se les había pautado IBP. De éstos, tenían factores de riesgo reconocidos el 56,1 % y el 12, 1% no los tenían (sobreprescripción). Se pautaron IBP sin encontrar factores de riesgo asociados, sobre todo en el grupo de edad de 41 a 65 años y en mujeres.⁸

Con respecto a la evaluación de la adecuación de cada tratamiento, el elemento que fue respetado en la totalidad de los casos fue el cumplimiento de las dosis, mostrándose apego a las sugerencias de guías prácticas y formularios de medicamentos. Sin embargo, aparece inadecuación de los esquemas de tratamiento, sobre todo por no aparecer precisada en la historia clínica de los pacientes el tiempo de duración del tratamiento y en algunos casos, indicarse la terapia antiulcerosa por un total de 12 semanas a pacientes en los que no estaba justificada la utilización del fármaco, al no presentar ninguno de los factores de riesgo relevantes en relación a la dispepsia ulcerosa.

En diferentes estudios se ha comprobado que entre el 40 % y el 70 % de los pacientes se les prescriben inhibidores de la bomba de protones sin estar indicados y la mayoría seguían tomándolos a los seis meses del alta. También se observó que la causa de tratamiento con dichos fármacos se especificaba únicamente en la mitad de los informes de alta, sólo en un tercio de ellos se indicaba una revisión de la fecha de prescripción, y en una mínima quinta parte, se detallaba la duración del tratamiento.^7,13,14

El uso indiscriminado de la profilaxis contra la enfermedad de la mucosa gástrica relacionada con el estrés y úlceras por estrés es una práctica muy común. Muchas veces este comportamiento está asociado al temor al sangrado intestinal y a sus repercusiones legales, sin dar mayor relevancia a la probabilidad que tienen los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas H₂ de generar reacciones adversas, interacciones y problemas relacionados con su uso en pacientes donde su indicación no es clara.^10,15,16

La úlcera por estrés es causa importante de morbilidad en los pacientes hospitalizados por cualquier otra causa. Sin embargo, no todos tienen igual riesgo de presentarlo como hecho intercurrente. La profilaxis de dicho sangrado debe hacerse racionalmente y tomando como base los factores de riesgo de cada caso.

A pesar de encontrarse el uso adecuado de antiulcerosos en la mayoría de las muestras, se observa la prescripción a pacientes sin indicaciones para la profilaxis de la úlcera por estrés.

Conflicto de interés

Los autores declaran que no presentan conflicto de interés.

REFERENCIAS

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Recibido: 14 de septiembre de 2018.
Aprobado: 14 de noviembre de 2018.

Dainer Aguilera Pérez
Universidad de Ciencias Médicas de Granma, Filial de Ciencias Médicas "Dr. Efraín Benítez Popa". Bayamo, Cuba.

Correo electrónico: dainer@infomed.sld.cu

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