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ARTÍCULO ORIGINAL
Prescripción de morfina en pacientes atendidos en el Instituto de Oncología y Radiobiología
Morphine prescription for patients seen at the Institute of Oncology and Radiobiology
Mayleen Moya Álvarez,I María Antonieta Arbesú Michelena,II Ramón Ropero Toirac,II Caridad Sedeño Argilagos,III Maritza Ramos Fernandez,I Rogelio Alberto Fernández Argüelles,IV Olga Noemí Rodríguez MarreroII
I Servicio Farmacéutico, Instituto
de Oncología y Radiobiología (INOR).
La Habana, Cuba.
II Departamento de Investigaciones
Clínicas, Instituto de Oncología y Radiobiología (INOR).
La Habana, Cuba.
III Instituto de Farmacia y
Alimentos. Universidad de La Habana. Cuba.
IV Facultad de Medicina. Universidad
Autónoma de Nayarit. México.
RESUMEN
Introducción: el dolor es común
en el paciente oncológico; su tratamiento se basa, entre otras terapias,
en el uso de analgésicos y coanalgésicos, influyendo la evaluación
integral y la elección correcta del tratamiento en las consecuencias sobre
el paciente.
Objetivo: evaluar la prescripción
de morfina en los expedientes de los pacientes del Instituto de Oncología
y Radiobiología en el quinquenio 2006 al 2010.
Métodos: se diseñó un estudio sobre las prácticas
de prescripción en 185 historias clínicas de pacientes hospitalizados,
localizadas en el Departamento de Archivo, a los que se les prescribió
morfina mediante expedientes de consumo. Se definieron ítems para clasificar
la prescripción en adecuada, parcialmente adecuada, e inadecuada.
Resultados: predominaron las mujeres mayores de 25 años de edad,
seguido por los tumores óseos y ginecológicos, y los tumores de
cabeza y cuello. La indicación fue inadecuada en el 1,6 % y parcialmente
adecuada en el 13,5 %, el esquema terapéutico resultó inadecuado en
el 17,8 % de los pacientes, mientras que la individualización del tratamiento
y las combinaciones medicamentosas resultaron inadecuadas en el 32,9 % y el
12,6 % respectivamente.
Conclusiones: la evaluación de la
prescripción de morfina resultó adecuada, calificándose como
inadecuada en 11 pacientes y parcialmente adecuada en 59, lo que indica incumplimiento
de las buenas prácticas de prescripción.
Palabras clave: cáncer; dolor oncológico; opioides; morfina.
ABSTRACT
Introduction:
Pain is common in the oncological patient and its reatment is based, among other
therapies, in the use of analgesics and co-analgesic agents; thus the comprehensive
evaluation and the adequate selection of treatment influence the consequences
for the patient.
Objective: To evaluate the morphine prescription in the medical histories
of patients seen at the National Institute of Oncology and Radiobiology in the
2006-2010 period.
Methods: A study of prescription practices was designed, which included
185 medical histories of hospitalized patients filed in the Archiving Department.
These patients had been prescribed morphine through the consumption files. Several
items were defined to classify prescription into adequate, partially adequate
and inadequate.
Results: Females aged over 25 years-old and bone tumors followed by gynecological
and head and neck tumors predominated in the sample. Prescription was not adequate
in 1.6 %, partially adequate in 13.5 % and it was inadequate in 17.8 % of patients
whereas treatment customization and drug combination were inadequate in 32.9
% and 12.6 % of cases, respectively.
Conclusions: The evaluation of morphine prescription proved to be adequate,
although it was not appropriate in 11 patients and partially adequate in 59
patients. All this indicates that good prescription practices were not applied.
Keywords: Cancer; oncological pain; opiods; morphine.
INTRODUCCIÓN
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y más molesto de la enfermedad oncológica, puede aparecer en cualquier momento y la mayoría de los enfermos presentan dolor a lo largo de su enfermedad, independientemente del estadio por lo que requiere de la máxima atención y de un correcto diagnóstico y tratamiento.1,2 El dolor agudo está relacionado con un episodio específico, autolimitado y puede aliviarse o desaparecer con analgésicos, mientras que el dolor crónico se define como un malestar que persiste por más de un mes o un tiempo razonable para que una lesión pueda curarse.1-4
El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueño, el estado del ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol, el estado general, le recuerda al paciente el diagnóstico y sombrío pronóstico de su enfermedad, afectando seriamente su calidad de vida y el efecto psicológico del dolor puede ser devastador, pierden la esperanza, asumiendo que anuncia el progreso de la enfermedad.1-6
El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso racional de analgésicos y co analgésicos, según la escalera propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994. El método de la OMS establece normas básicas para el uso y administración de fármacos que incluyen: una adecuada "cuantificación del dolor", la administración "por vía oral" como la más efectiva y de ser posible la preferida, un régimen de analgesia por horario, el tratamiento individualizado y con atención al detalle, considerando enfermedades concomitantes y todos los aspectos del sufrimiento físico, psicológico, espiritual y social. Así se hace un uso más racional e individualizado del tratamiento, sin embargo, aproximadamente un 20 %.7-20 Con la finalidad de obtener información sobre la práctica terapéutica habitual se desarrollan los estudios de utilización de medicamentos (EUM) cuyo objetivo final es conseguir una práctica terapéutica óptima, con la descripción del uso real de los medicamentos y de sus consecuencias prácticas, lo que permitirá realizar intervenciones que impacten en la solución de los problemas detectados.18
Dado que el dolor asociado al cáncer es un problema mundial para los enfermos, los cuidadores y el sistema de salud, resulta importante conocer como se trata, así como identificar los problemas en la utilización de esta terapia. La aplicación de medidas orientadas por el farmacéutico integrado al equipo de salud, pudiera contribuir a mejorar la calidad de la prescripción de opioides en los pacientes oncológicos, logrando un tratamiento correcto del dolor, una mejor atención y calidad de vida al paciente.1,2,8,10 Un estudio retrospectivo publicado por Moyano, J de receta de opioides (morfina, hidromorfina, hidrocodona, petidina, fentanilo, metadona, tramadol, codeína y oxicodona) durante el 2009 en un hospital de 190 cama de la Universidad de Colombia identificó deficiencias en su prescripción y revela los factores que pueden ser mejorados para recetar, para valorar el uso de analgésicos de opioides, ayudar a asegurar la calidad y la inocuidad del mismo.18 Otro estudio realizado en el Instituto de Oncología cubano, por encargo de su Comité Farmacoterapéutico (CFT), con el objetivo de conocer las causas del bajo consumo de morfina y de los errores en las dosis e intervalos de dosificación, mostró que los residentes de oncología poseen un bajo conocimiento en la utilización de la escalera analgésica, el concepto de techo analgésico y los intervalos de dosificación.
El presente estudio se diseña con el objetivo evaluar la prescripción de morfina en los expedientes de los pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) durante el quinquenio 2006 al 2010.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio retrospectivo y descriptivo de utilización de medicamentos sobre los hábitos de prescripción de la morfina indicada a través de expedientes de consumo, en el INOR.
La información se obtuvo de las historias clínicas y los expedientes de los pacientes, durante el período comprendido del 2006 hasta 2010.
Las variables del estudio fueron: sexo, grupo de edad, localización oncológica, consumo de tabaco, café y bebidas alcohólicas, antecedentes patológicos personales, y evaluación de la prescripción con morfina.
Criterios de Selección
- Historias cínicas y expedientes de pacientes hospitalizados en el INOR durante el período comprendido entre enero de 2006 a diciembre de 2010, que demandaran tratamiento con morfina de forma continua por presentar dolor.
- Historias cínicas y expedientes de pacientes de cualquier edad, sexo y raza, con diagnóstico de neoplasia maligna de cualquier localización oncológica.
Criterios de no Selección
- Historias cínicas y expedientes que no cumplen con los criterios de selección.
- Historias clínicas no localizadas.
Para evaluar la prescripción con morfina se tuvieron en cuenta los siguientes
ítems: indicación, esquema terapéutico, individualización
del tratamiento y combinaciones medicamentosas.
INDICACIÓN: En la evaluación de este ítem se tuvo en cuenta que la morfina fuera prescrita luego de valorar el tipo de dolor oncológico, su etiología y la aplicación de la escalera terapéutica.2,12
Tipo de Dolor: Según se describe en la historia clínica.
- Apropiado: si describe la clasificación como Nociceptivo, Neuropático o Somático.
- Inapropiado: si no lo describe en la historia clínica.
Cumplimiento de la Escalera Analgésica: si se respetaron los criterios
que establece la escalera analgésica, considerando la referencia en la
historia clínica sobre el uso de otros analgésicos previo a la prescripción
de morfina y la forma de indicar la morfina.
Se definieron dos criterios:
1. Cumplen: Cuando se utilizan otros analgésicos de la escalera y se indica por horarios.
2. No cumplen: Cuando el único analgésico utilizado es la morfina y se indica "si dolor".
Bajo estas condiciones se establecieron las siguientes categorías
para la indicación:
INDICACIÓN CORRECTA: Medicamento necesario, elección recomendada y prescrito: cuando la morfina era necesaria y constituía una elección según la escalera terapéutica y el tipo de dolor oncológico.
INDICACIÓN PARCIALMENTE CORRECTA: Medicamento necesario, de elección no recomendada y prescrito: cuando la morfina era necesaria, pero no se recomendaba porque estaba contraindicada o no era de elección según la escalera terapéutica y el tipo de dolor oncológico.
INDICACIÓN INCORRECTA: Medicamento no necesario ni recomendado y si prescripto.
ESQUEMA TERAPÉUTICO: Para evaluar este ítem se tomó en consideración
la dosis y la frecuencia de administración de la morfina y se establecieron
las siguientes categorías:2,14,15
- Dosis indicada mg/día: se registra en la historia clínica el total de dosis diaria de morfina que se le administra al paciente.
- Incorrecta: 10 mg/día - 20 mg/día - 30 mg/día.
- Correcta: 40 mg/día - 60 mg/día - 80 mg/día - 120 mg/día - 180 mg/día.
Intervalo de dosificación: se registra en la historia clínica
el intervalo de dosificación que tiene indicado el paciente en la historia
clínica.
- Correcta: cada 2 h - cada 4 h - cada 6 h - cada 8 h
- Incorrecta: cada 12 h - cada 24 h
- ESQUEMA TERAPÉUTICO ADECUADO: cuando la dosis y frecuencia de administración
de la morfina para el tratamiento del dolor oncológico eran correctas de
acuerdo a lo establecido en los Protocolos de tratamiento y la literatura.
- ESQUEMA TERAPÉUTICO INADECUADO: cuando la dosis y frecuencias de administración de la morfina para el tratamiento del dolor oncológico no eran correctas de acuerdo a lo establecido en los Protocolos de tratamiento y en la literatura.
INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO: para esta variable se consideró
en la prescripción se consideraran parámetros tales como: la edad,
el peso y los antecedentes patológicos personales del paciente así
como, las contraindicaciones y precauciones de la morfina, los cambios de pautas
de administración durante el periodo de apertura del expediente por morfina.2,14-16
Se definió como:
INDIVIDUALIZACIÓN ADECUADA: cuando en el tratamiento del dolor con morfina se valoraran todos los parámetros descritos.
INDIVIDUALIZACIÓN PARCIALMENTE ADECUADA: cuando en el tratamiento del dolor con morfina se valora cambios de la pauta de administración y los antecedentes patológicos según las contraindicaciones y precauciones de la morfina.
INDIVIDUALIZACIÓN INADECUADA: cuando en el tratamiento del dolor con morfina no se tuviera ninguno de los parámetros descritos.
COMBINACIONES MEDICAMENTOSAS:2,14-16 Se consideró lo registrado
en la historia clínica y el Perfil Farmacoterapéutico (PFT) confeccionado
a cada paciente.
Se clasificaron como:
COMBINACIONES MEDICAMENTOSAS BENEFICIOSAS: aquellas que la literatura clasifica como sinérgica o adecuada para la terapia del paciente.
COMBINACIONES MEDICAMENTOSAS RIESGOSAS: aquellas que la literatura clasifica como no adecuada para la terapia del paciente.
Con todos análisis se valoró la prescripción como:
PRESCRIPCIÓN ADECUADA: cuando en un paciente se cumplen de forma idónea los cuatro ítems: indicación, esquema terapéutico, individualización del tratamiento y combinaciones medicamentosas.
PRESCRIPCIÓN PARCIALMENTE ADECUADA: cuando un paciente presentaba 2-3 ítems adecuados.
PRESCRIPCIÓN INADECUADA: cuando un paciente presenta un solo ítem adecuado.
Respetando los principios éticos sobre la integridad de los pacientes y
los facultativos, los autores firmaron un compromiso de confidencialidad.
RESULTADOS
La muestra quedó conformada por 185 historias clínicas (HC), de las que fue extraída la información para la investigación diseñada, existie un grupo de ellas que no contaban con datos suficientes o que por diversas causas no fueron localizadas en el Departamento de Archivo en el período destinado a la recolección de datos para el estudio.
La figura 1 describe las localizaciones oncológicas de los pacientes estudiados; los más representados son los tumores óseos, con un 33,2 %, los del aparato ginecológico con un 20,1 %, seguido de los tumores de cabeza y cuello, con un 15,7 %, mientras que los neuroblastomas y los de primario desconocido (Código 196) solo se presentaron en el 1,1 %, respectivamente de la muestra.
En la tabla 1 se exponen las características demográficas de los pacientes tributarios del uso de la morfina, por grupo de edades y género, se observa un predominio del sexo femenino con el 54,1 % del total y el 70,8 % se encuentra entre 25 a 59 años, no se hallan edades menores de 10 años.
El consumo de café, alcohol y tabaco por los pacientes se representan en
la figura 2, el porciento de consumidores de café
40,5 %, de fumadores el 27,1 %, y el 4,8 % consumen bebidas alcohólicas,
mientras que 27,6 % de ellos refiere no poseer ningún consumo de estas
sustancias.
La figura 3 describe la distribución de pacientes
según los antecedentes patológicos (APP). Los más frecuentes
fueron la hipertensión arterial (HTA) con 27,6 %, seguido del asma con
el 11,9 %, la migraña aparece en el 9,2 %, la diabetes mellitus (tipo I
y II) con el 8,1 %, el 38,8 % refirieron no poseer enfermedades concomitantes.
La tabla 2 representa los resultados de la evaluación
de los ítems que permitieron evaluar la prescripción. El ítem
indicación fue inadecuado en el 1,6 % y parcialmente adecuado en el 13,5
%, el esquema terapéutico resultó inadecuado en el 17,8 % de los pacientes,
mientras que la individualización del tratamiento y las combinaciones medicamentosas
resultaron inadecuadas en el 32,9 % y el 12,6 % respectivamente.
La evaluación de la prescripción según el número de pacientes
se describe en la figura 4, calificándose como incorrecta
en el 5,9 % de las prescripciones, parcialmente adecuada en el 31,9 % y con
una mayor presencia las calificadas como prescripción adecuadas con el
62,2 %.
DISCUSIÓN
Las localizaciones que predominaron fueron tumores óseos donde se agrupan a los rabdomiosarcoma, sarcoma, tumor de Ewing, osteosarcoma, entre otros, seguido de los tumores ginecológicos (útero, endometrio, ovario) y los tumores de cabeza y cuello (laringe, base de lengua), resultados que coinciden con las localizaciones oncológicas que causan dolores fuertes, por comprometer el sistema músculo esquelético, en el 85 % de los pacientes (tumores óseos y de cabeza y cuello), al igual en las localizaciones ginecológicas, del sistema gastrointestinal, pulmón y otras, donde el dolor se manifiesta en el 70 % de los pacientes.2,18
Existió una pequeña diferencia entre los hombres y las mujeres en la muestra estudiada que se corresponde con la población cubana, de igual forma los grupos de edades con más representantes fueron los mayores de 25 años, lo que también se presenta en la población cubana.17
En la muestra el consumo de café es elevado, lo que concuerda con la literatura con relación a su consumo por la población adulta cubana, independientemente del sexo. Otras referencias destacan que por lo general el hombre es un alto consumidor de tabaco y cigarrillos, que asociado al de café, parece ser que contribuye a la prevalencia de ambos consumos en el sexo masculino.20
El consumo de alcohol no fue frecuente en la muestra, dado a las condiciones psicopatológicas de estos pacientes que se encuentran en estado terminal, cuyo estado anímico no favoreció este hábito. Es posible explicar la relación entre la ingestión crónica de alcohol y el aumento de la incidencia de cáncer por inducción de las oxidasas microsomales unida a agotamiento de glutatión, lo que da por resultado acumulación incrementada de carcinógenos activos o de metabolitos tóxicos.15 Existen referencias de que el consumo de alcohol y el tabaquismo, son nocivos y contribuyen a la aparición del tumor. González20 en el 2007 refirió que en Cuba, hace más de 20 años se obtienen cifras que muestran la alta incidencia de mujeres fumadoras y que la OMS señala que está comprobado que en las mujeres el consumo tabáquico se encuentra muy arraigado.
La HTA fue el antecedente patológico más frecuente; observándose asociada con otras enfermedades como el asma, la enfermedad obstructiva crónica (EPOC), entre otras y a pesar de que por sí sola no constituye un factor de riesgo en la aparición del cáncer, su asociación a otras patologías si pueden afectar la terapia del dolor incrementando sus efectos adversos, coincidiendo con los resultados de un estudio realizado en un hospital colombiano.18
Un análisis de los resultados inadecuados (la individualización del tratamiento y el esquema terapéutico), permite considerar que esta situación se presenta por el incumplimiento de las buenas prácticas de prescripción, además de que pudiera valorarse una falta de información de las característica de prescripción de la morfina por los responsables de la misma; sin embargo, las combinaciones medicamentosas en su mayoría fueron correctas, lo que permite pensar que los facultativos se han preparado mejor en el conocimiento de estos fármacos. Para la evaluación del dolor, desde el 1994, la OMS, se establece normas básicas para el uso y administración de analgésicos, en este tipo de pacientes donde el régimen regular, el tratamiento de la analgesia se debe indicar por horario e individualizar en cada uno de los casos. La administración de analgésicos por horarios permite que cada dosis sea efectiva antes de que la dosis previa haya perdido efectividad.2,5,12,13,17,21,22
La evaluación de la prescripción indica que a pesar del predominio de los calificados como adecuados, se detectaron dificultades en la prescripción de 70 pacientes (incorrectos y parcialmente adecuados), hecho que resultaría interesante demostrar alguna manifestación de fracaso terapéutico.
La prescripción de morfina durante el período evaluado resultó favorable, no obstante se manifestaron problemas en el esquema terapéutico y la individualización del tratamiento, que constituyen indicadores del incumplimiento de las buenas prácticas de prescripción, con la posible consecuencias desfavorables de la terapia antiálgica adecuada al paciente oncológico.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
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Recibido: 10 de septiembre de 2014.
Aprobado: 19 de enero de 2015.
Mayleen Moya Álvarez. Servicio Farmacéutico,
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