Utilização de aprepitanto e palonosetrona na oncologia pediátrica

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Utilização de aprepitanto e palonosetrona na oncologia pediátrica

 

Utilización de aprepitant y palonosetrón en oncología pediátrica

 

Use of aprepitant and palonosetron in pediatric oncology

 

 

Gabriella Calvi Sampaio,I Vittoria Calvi Sampaio,II Denise BuenoIII

I Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Brasil.
II Faculdade de Farmácia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Brasil.
III Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Brasil.

 

 

RESUMEN

Objetivo: Para seguir a prescrição e uso de palonossetrom e aprepitant na unidade de oncologia pediátrica de um hospital de referência para tratamento de câncer.
Métodos: estudo observacional transversal e retrospectivo, com coleta de dados realizada por meio de registros médicos eletrônicos. Os critérios de inclusão foram: idade 0-18, admissão na unidade de oncologia pediátrica e prescrição de medicamentos de quimioterapia. A prescrição de antieméticos durante a hospitalização dos pacientes foi analisada, a fim de verificar a presença de palonossetrom e aprepitant nestas prescrições.
Resultados: Em um grupo de 54 pacientes, foram analisados ??um total de 262 internações. Dos 54 pacientes avaliados, nove (16,67%) utilizaram aprepitant e / ou palonossetrom em um total de 42 hospitalizações. Todos os pacientes que receberam palonosetron, foi administrada uma dose intravenosa de 0,25 mg antes da quimioterapia. A administração de aprepitant apresentaram variações. Todos os doentes que tomam estes medicamentos e tinha uma história de muitos episódios de náuseas e vómitos durante os ciclos de quimioterapia anteriores.
Conclusões: A percentagem de uso do anti-emético é relativamente baixo em comparação com o uso de outras classes de medicamentos contra a emese. Estes dados mostram que o palonossetrom e aprepitant utilizado apenas em casos mais complexos, quando não há resposta a anti-emético de escolha. Isto pode ser devido ao número insuficiente de a eficácia e segurança destes medicamentos na população pediátrica, portanto, continuou a investigação nesta área é necessário.

Palavras-chave: antiemético; Assistência Farmacêutica; quimioterapia; oncologia; pediatria.

RESUMEN

Objetivo: seguir la prescripción y el uso de aprepitant y palonosetrón en una unidad de oncología pediátrica de un hospital de referencia para el tratamiento del cáncer.
Métodos: Estudio observacional transversal y retrospectivo, con la recopilación de datos realizada por medio de la historia clínica electrónica. Los criterios de inclusión fueron: edad de 0-18 años, ingreso en la unidad de oncología pediátrica y prescripción de medicamentos de quimioterapia. La prescripción de antieméticos durante la hospitalización de los pacientes fue analizada con el fin de verificar la presencia de aprepitant y palonosetrón en estas prescripciones.
Resultados: en un grupo de 54 pacientes, se analizaron un total de 262 hospitalizaciones. De los 54 pacientes observados, nueve (16,67 %) utilizaron aprepitant y/o palonosetrón en un total de 42 hospitalizaciones. A todos los pacientes que recibieron palonosetrón, se les administró una dosis intravenosa de 0,25 mg antes de la quimioterapia. Las dosis de aprepitant mostraron variaciones. Todos los pacientes que tomaron estos medicamentos ya tenían una historia de muchos episodios de náuseas y vómitos durante los ciclos de quimioterapia anterior.
Conclusiones: el porcentaje de uso de estos antieméticos es relativamente bajo en comparación con la utilización de otras clases de fármacos contra la emesis. Estos datos demuestran que el aprepitant y el palonosetrón se utilizan sólo en los casos más complejos, cuando no hay respuesta a los antieméticos de primera elección. Esta situación puede deberse a la escasa evidencia de la eficacia y seguridad de estos fármacos en la población pediátrica, por lo tanto, es necesaria la investigación continua en esta área.

Palabras clave: antieméticos; Atención Farmacéutica; quimioterapia; oncología; pediatría.

ABSTRACT

Objective: To analyze the prescription and use of aprepitant and palonosetron in a pediatric oncology unit of a reference hospital for cancer treatment.
Methods: Observational, cross-sectional and retrospective study with data collection based on electronic medical records. Inclusion criteria were age 0-18 years, admission to the pediatric oncology unit and prescription of chemotherapy drugs. The prescription of antiemetics during hospitalization of patients was analyzed in order to verify the presence of aprepitant and palonosetron in these prescriptions.
Results: in a group of 54 patients, a total of 262 hospitalizations were analyzed. Of 54 patients observed, nine (16.67%) used aprepitant and/or palonosetron in a total of 42 hospitalizations. All patients who received palonosetron had an intravenous dose of 0.25 mg before chemotherapy. The aprepitant doses showed variations. All patients who took these drugs had prior history of many episodes of nausea and vomiting during chemotherapy cycles.
Conclusions: The percentage of use of these antiemetics is relatively low compared to the utilization of other classes of drugs for emesis. These data prove that aprepitant and palonosetron are used only in the most complex cases when there is no response to first-choice antiemetics. This situation may be due to the scarcity of evidence of efficacy and safety of these drugs in the pediatric population, therefore, ongoing research is needed in this area.

Keywords: antiemetics; Pharmaceutical Care; qhemotherapy;oncology; pediatrics.

 

 

INTRODUÇÃO

Estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) mostram que no Brasil, para o ano de 2014, são esperados 11,840 novos casos de câncer infanto-juvenil. Este é um indicador importante para um país que possui cerca de 30 % da população abaixo de 19 anos, segundo dados do último Censo Demográfico Brasileiro de 2010. Dados de mortalidade do ano de 2011 revelam as neoplasias pediátricas como a segunda maior causa de morte em crianças e adolescentes no Brasil, sendo responsáveis por 2,812 óbitos.1 Apesar destes números, verifica-se uma redução da mortalidade nos últimos 30 anos, principalmente de pacientes com leucemias, linfomas e tumores sólidos. A maior sobrevida é intensificada através do diagnóstico precoce e do tratamento em centros especializados,2

O tratamento é um dos maiores exemplos de sucesso nas últimas décadas [2], porém os efeitos adversos aos medicamentos ainda impactam na redução da qualidade de vida, como as náuseas e vômitos.3 Em um estudo realizado por Cicogna e colaboradores (2010) com crianças e adolescentes, a partir de entrevistas, observou-se que o efeito colateral do tratamento quimioterápico foi o aspecto mais mencionado, sendo o vômito citado como a pior manifestação, levando à recusa da aceitação alimentar. 4 Mello e Bottaro (2010) relatam que a recusa alimentar ocasionada pelos episódios de emese, associada a outros fatores, pode contribuir para o aparecimento de anorexia e caquexia nos casos mais graves, reduzindo a imunidade dos pacientes e sendo prejudicial ao tratamento oncológico.5 Estes estudos demonstram a importância do alcance de melhores resultados em relação ao controle das náuseas e vômitos através de uma farmacoterapia adequada e preventiva.

A farmacoterapia antiemética convencional através dos antagonistas de dopamina vem sendo substituída pelos antagonistas dos receptores 5-HT3 de serotonina, devido aos efeitos adversos extrapiramidais dos primeiros. Recentemente o manejo da emese teve um avanço com a introdução do antagonista do receptor da substância P/neurocinina 1 (aprepitanto) e do antagonista do receptor 5-HT3 de serotonina de segunda geração (palonosetrona).6 Os guidelines para prevenção de náuseas e vômitos em crianças não prevêem os medicamentos aprepitanto e palonosetrona devido à escassez de evidências científicas sobre eficácia e segurança nesta faixa etária.7 Porém, na rotina de cuidados da oncologia pediátrica nas instituições hospitalares, observa-se sua utilização.

Considerando o contexto clínico hospitalar onde aprepitanto e palonosetrona são encontrados na rotina prescritiva, o objetivo deste estudo foi acompanhar a prescrição e utilização destes medicamentos na unidade de oncologia pediátrica de uma instituição hospitalar referência no tratamento do câncer.

 

MÉTODOS

O estudo realizado foi observacional, transversal, desenvolvido na unidade de oncologia pediátrica de uma instituição hospitalar referência no tratamento do câncer. Os critérios de inclusão da população envolvida foram: ter idade entre 0 e 18 anos, estar internado na unidade de oncologia pediátrica e ter prescrição de medicamentos quimioterápicos durante a internação. Pacientes que realizaram transplante de medula óssea a menos de dois meses foram excluídos do estudo.

A coleta de dados foi realizada através do prontuário eletrônico e de uma ficha padrão, onde foram obtidas as seguintes informações: idade, sexo, etnia, neoplasia associada à internação hospitalar, potencial emetogênico da quimioterapia administrada aos pacientes, medicamentos antieméticos utilizados, presença de emese (náusea e/ou vômito) durante a internação e a condição e encaminhamento do paciente na alta hospitalar. A coleta de dados foi realizada entre março de 2013 e março de 2014.

O potencial emetogênico dos esquemas quimioterápicos foi classificado em risco mínimo, baixo, moderado e alto baseado nos guias de orientação de profilaxia antiemética NCCN (National Comprehensive Cancer Network), MASCC ( Multinational Association of Supportive Care in Cancer) e ASCO (American Society of Clinical Oncology).

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição hospitalar.

 

RESULTADOS

No período do estudo, 262 internações foram analisadas, correspondendo a 54 pacientes (média de internação por paciente=7) (tabela 1). As neoplasias predominantes foram as leucemias (42,60 %; n=23), sendo a Leucemia Linfóide Aguda (LLA) a de maior prevalência (33,3 %; n=18) (tabela 2).

 

Dos 54 pacientes acompanhados, nove (16,67 %) utilizaram os medicamentos aprepitanto e/ou palonosetrona em um total de 42 internações hospitalares (tabela 3). A idade média dos pacientes que receberam estes antieméticos foi de 13,22 anos (DP: 3,07). O aprepitanto e a palonosetrona foram administrados com outros antieméticos associados, como dimenidrinato, ondansetrona, metoclopramida e granisetrona. A associação prevalente foi ondansetrona, dimenidrinato, aprepitanto e palonosetrona, utilizada em cinco pacientes em um total de 15 internações (68,18 %). A dexametasona foi prescrita em 38 (90,48 %) das 42 internações, sendo que em uma das prescrições com indicação de: "se necessário".

 

Todos os pacientes que utilizaram palonosetrona receberam uma dose de 0,25 mg endovenosa pré-quimioterapia. As doses utilizadas para o aprepitanto apresentaram variações, sendo que em 21 internações foi utilizada uma dose de 125 mg via oral pré-quimioterapia no primeiro dia e 80mg via oral pré-quimioterapia nos segundos e terceiros dias; em 10 internações utilizou-se apenas a dose de 125 mg via oral pré-quimioterapia; em nove internações prescreveu-se somente a dose de 80mg via oral pré-quimioterapia.

Os medicamentos aprepitanto e/ou palonosetrona agiram mais efetivamente nos episódios de vômito do que nas náuseas (figura).

Todos os pacientes utilizaram quimioterápicos durante as internações hospitalares. Em 22 internações onde foram administrados os medicamentos palonosetrona e/ou aprepitanto a quimioterapia foi classificada como moderado potencial emetogênico (PE), enquanto que em 20 internações foi de alto PE. Em todos os casos de administração destes medicamentos os pacientes já apresentavam histórico de muitos episódios de náuseas e vômitos durante os ciclos anteriores de quimioterapia.

 

DISCUSSÃO

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, as neoplasias mais frequentemente diagnosticadas na infância são as leucemias, tumores do Sistema Nervoso Central e os linfomas. Outros tipos também encontrados são o neuroblastoma, tumor de Wilms, retinoblastoma, tumor germinativo, osteossarcomas e sarcomas.8 Nos adolescentes destacam-se os tumores de origem óssea.9 Neste estudo, as leucemias foram as de maior prevalência, representando 42,60 % das neoplasias. Em terceiro e quarto lugares, respectivamente, os linfomas (12,96 %) e as neoplasias cerebrais (5,55 %), dado este que corrobora com a literatura, pois em países em desenvolvimento observam-se os linfomas em maior proporção do que as neoplasias cerebrais. O inverso ocorre em países desenvolvidos.2 Embora ocupem a oitava posição mundial, os tumores ósseos apareceram como o segundo tipo mais prevalente neste estudo, o que pode ser explicado pelo alto percentual da população adolescente (46,30 %).

Segundo Miller, Ries e Hankey (1993)10 a incidência do câncer pediátrico é maior no sexo masculino do que no feminino (proporção de 1,1 a 1,4:1), resultado também observado em outros estudos.11,12 No presente estudo observou-se uma discreta prevalência do sexo masculino (55,55 %), representando uma proporção homem/mulher de 1,25:1. Em relação a etnia, 88,89 % eram brancos, o que pode ser decorrente das características históricas de ocupação do estado do Rio Grande do Sul.

Os percentuais de cura do câncer infantil vêm aumentando, chegando a índices superiores a 70 %.11 Um dos fatores que contribuem para a maior sobrevida é o tratamento com agentes quimioterápicos em centros de referência, visto que apesar dos tumores pediátricos serem bastante invasivos eles respondem melhor à quimioterapia do que os tumores de adultos.2 Este tratamento acarreta eventos adversos que refletem na qualidade de vida dos pacientes, como, por exemplo, as náuseas e os vômitos.13 Lee e Schwartzberg (2007) relatam que aproximadamente 70 a 80 % dos pacientes sofrem estes sintomas em algum período do tratamento quimioterápico [14]. Estes efeitos adversos decorrem de um fator relacionado aos agentes antineoplásicos, o denominado Potencial Emetogênico (PE) da quimioterapia, que pode ser dividido em 4 níveis: Nível 1 (risco mínimo):˂10 % dos pacientes apresentam vômitos (considerados não emetogênicos); Nível 2 (baixo risco): agentes que causam vômitos em 10-30 % dos pacientes; Nível 3 (risco moderado): causam vômitos em 30-90 % dos pacientes e Nível 4 (alto risco): desenvolvem vômitos em >90 % dos pacientes.15

Neste estudo os medicamentos palonosetrona e/ou aprepitanto foram administrados em pacientes que utilizaram quimioterapia de moderado e alto PE, pois o PE do tratamento antineoplásico é considerado o fator primário para o desenvolvimento das Náuseas e Vômitos Induzidos por Quimioterapia (NVIQ).15

O PE da quimioterapia é o principal fator a ser levado em consideração para a escolha da farmacoterapia antiemética,13 a qual vem apresentando novas opções terapêuticas com o passar dos tempos. Inicialmente, os fármacos mais indicados para o controle dos episódios de emese em crianças eram os antagonistas de dopamina (metoclopramida, clorpromazina). O uso desta classe foi sendo substituído pelos antagonistas dos receptores de serotonina (ondansetrona, granisetrona), que se mostraram mais efetivos no controle da emese provocada por quimioterapia de moderado a alto PE e com menos efeitos adversos que os primeiros. Corticosteroides (dexametasona e metilprednisolona) e canabinóides também são utilizados para este fim, sendo os últimos de uso limitado na rotina devido aos efeitos adversos provocados (tontura, sonolência e alteração do humor).6

O manejo da emese teve um avanço significativo devido às inovações terapêuticas desenvolvidas: os antagonistas dos receptores da substância P/neurocinina 1 (aprepitanto), cujo mecanismo de ação é bloquear a interação da substância P com seus receptores neuronais e o antagonista dos receptores de serotonina de segunda geração (palonosetrona), que se mostra uma opção útil para prevenção de emese provocada por quimioterápicos moderadamente emetogênicos.3 A palonosetrona apresenta um tempo de meia-vida longo (>40 h) e é mais específica quando comparada aos fármacos de primeira geração desta classe.16 Esta ação prolongada tem a vantagem de permitir a aplicação de dose intravenosa única antes da quimioterapia, 3 facilitando para o profissional que aplica o medicamento e oferecendo menos desconforto para o paciente.

O percentual de utilização dos antieméticos aprepitanto e/ou palonosetrona obtido neste estudo é relativamente baixo quando comparado ao uso das outras classes de medicamentos para emese. Somente nove (16,67 %) dos 54 pacientes acompanhados utilizaram algum desses medicamentos em um total de 42 internações. Este baixo percentual de utilização pode estar relacionado a fatores tais como: padronização recente na instituição hospitalar do estudo, indicação para o uso destes medicamentos no hospital e devido às evidências escassas de segurança e eficácia na população pediátrica. A indicação de uso na instituição hospitalar é restrita para hiperemese após a quimioterapia quando não há resposta ao tratamento convencional.17

Gore e colaboradores (2009) demonstraram eficácia do antiemético aprepitanto em pacientes de 11 a 19 anos de idade através de um ensaio clínico randomizado. Eles observaram um nível de resposta completa (sem emese e sem terapia antiemética de resgate) de 35,7 % para o grupo que recebeu terapia tripla com aprepitanto versus 5,6 % para o grupo controle. Além destes desfechos, eles avaliaram a farmacocinética do medicamento e relataram que as doses utilizadas em adultos (125 mg no dia 1; 80 mg nos dias 2 e 3) são apropriadas para uso em adolescentes.18 No presente estudo, o medicamento aprepitanto foi utilizado majoritariamente em pacientes com idade superior a 11 anos, como é preconizado pelo Pediatric & Neonatal Dosage Handbook .19 Em duas internações utilizou-se aprepitanto para uma criança de 8 anos de idade, não dispondo-se de dados na literatura sobre sua utilização e dosagem apropriada. A terapia tripla com aprepitanto foi realizada em 21 internações, enquanto que em 19 utilizou-se somente uma dosagem deste medicamento. O Pediatric & Neonatal Dosage Handbook preconiza uma farmacoterapia tripla com dosagem de 125 mg no primeiro dia e 80 mg nos dias dois e três.19

Sepúlveda-Vildósola e colaboradores (2008) desenvolveram um estudo no qual pacientes foram randomizados para receber palonosetrona ou ondansetrona nos ciclos de quimioterapia. Um total de 50 ciclos foram avaliados para cada grupo e observou-se significativa redução dos episódios de vômitos e da intensidade das náuseas nos pacientes que utilizaram palonosetrona em relação ao outro grupo. Nenhum efeito adverso foi relatado. 20 São poucos os estudos sobre utilização de palonosetrona em crianças e adolescentes, sendo preconizada uma dose de 0,25 mg em pacientes com idade a partir dos 2 anos.19 Neste estudo foi administrado o medicamento palonosetrona conforme recomendado pelo referencial, para a faixa etária adequada e com a dosagem correta.

Sabe-se também que alguns fatores relacionados ao paciente influenciam no aparecimento de emese, como idade superior a 3 anos e sexo feminino. 6 No presente estudo, os pacientes que precisaram utilizar aprepitanto e/ou palonosetrona na sua maioria foram adolescentes do sexo feminino, o que correspondeu aos dados obtidos na literatura em relação a probabilidade de desenvolvimento destes efeitos adversos. Em relação aos tipos de neoplasias, os medicamentos aprepitanto e/ou palonosetrona foram prescritos para dois pacientes com neoplasia maligna dos ossos longos dos membros inferiores e para dois pacientes com neoplasia maligna do Sistema Nervoso Central, além de outras neoplasias com menor frequência. A prescrição é fundamentada no histórico de náuseas/vômitos destes pacientes, pois o controle não efetivo da emese nos ciclos anteriores de quimioterapia torna o paciente susceptível nas etapas subsequentes.6

Os medicamentos aprepitanto e/ou palonosetrona foram mais efetivos nos episódios de vômito (ausência em 54,76 % das 42 internações) do que nos de náusea (ausência em 21,43 % das 42 internações), devido ao mecanismo de ação dos antieméticos estar mais direcionado aos neurotransmissores responsáveis pelo vômito.21,22 Somente em 16,67 % das 42 internações obteve-se o controle total da emese (ausência de náusea e de vômito). Este baixo percentual pode ser atribuído ao uso tardio. Sabe-se que a prevenção das náuseas e vômitos desde o primeiro ciclo do tratamento é importante para evitar estes episódios nos demais ciclos.23,24

Algumas limitações do presente estudo devem-se a utilização de prontuário eletrônico para a coleta de dados. A causa do vômito, que no trabalho está atribuída ao potencial emetogênico da quimioterapia, também é uma limitação, visto que é conhecido que há outros fatores também associados ao aparecimento de náuseas e/ou vômitos, como, por exemplo, a doença de base, utilização de outros medicamentos (analgésicos, antimicrobianos, antinflamatórios), de alimentação enteral, os próprios procedimentos referentes à internação hospitalar e a condição psicológica dos pacientes (ex: ansiedade).

Os dados obtidos através deste estudo de utilização de medicamentos demonstram que o aprepitanto e a palonosetrona foram utilizados nas situações mais complexas, quando não há resposta aos antieméticos de primeira escolha, sendo administrados após tentativas de controle da emese com as outras opções terapêuticas disponíveis. Esta realidade decorre das evidências ainda escassas de eficácia e segurança destes medicamentos na população pediátrica.

A pesquisa contínua nesta área torna-se necessária para que se tenha maior número de informações sobre a segurança e eficácia destes medicamentos, com o objetivo de inseri-los na rotina do cuidado da criança com câncer.

 

CONFLICTO DE INTERESES

No declarado por los autores

 

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Recibido:20 de abril de 2015
Aprobado: 6 de enero de 2016





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