Niveles de eficiencia técnica en farmacias comunitarias

Anai García Fariñas; Enalys García Mena; José Félix García Rodríguez; Milena Díaz Molina; Amelie González Atá

Niveles de eficiencia técnica en farmacias comunitarias de Guanabacoa, La Habana. 2012

ARTÍCULO ORIGINAL

Niveles de eficiencia técnica en farmacias comunitarias

Levels of technical efficiency attained in community pharmacies

Anai García Fariñas,^I Enalys García Mena,^II José Félix García Rodríguez,^III Milena Díaz Molina,^IV Amelie González Atá^IV

^I Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba.
^II Farmacia Principal Municipal Guanabacoa. La Habana, Cuba.
^III Universidad Juárez Autónoma de Tabasco (UJAT), Tabasco, México.
^IV Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana. Cuba.

RESUMEN

Objetivo: caracterizar la eficiencia técnica de las farmacias comunitarias pertenecientes a la red de farmacias del municipio Guanabacoa entre enero y diciembre de 2012.
Método: investigación observacional descriptiva longitudinal. Se estudiaron las 22 farmacias comunitarias del municipio. Se utilizó el algoritmo para el estudio de la eficiencia en unidades del primer nivel de atención de salud en Cuba de García y colaboradores. El análisis envolvente de datos se resolvió en condiciones de maximización de resultados y rendimientos constantes a escala. Se realizó un análisis de regresión tipo Tobit para identificar los factores que afectan el comportamiento de la eficiencia.
Resultados: la farmacia con mejores resultados fue la unidad 992, seguida de las unidades 627, 632 y 621. Los aspectos que deben ser mejorados en las farmacias ineficientes son: abastecimiento de medicamentos químico dispensariales, ventas y abastecimiento de productos alopáticos. Las variables de contexto estudiadas no influyeron en el índice de eficiencia de las farmacias comunitarias de Guanabacoa en el año 2012.
Conclusiones: se constató que durante la mayor parte del año la mayoría de las farmacias resultaron ineficientes. Las áreas de mejoramiento de la eficiencia se concentraron en mejorar los resultados, a la vez que se evidenció la necesidad de analizar la distribución actual de los recursos. Ninguno de los factores considerados estuvo relacionado con la condición de eficiencia alcanzada por cada farmacia del municipio Guanabacoa durante el año 2012.

Palabras clave: eficiencia técnica; farmacias comunitarias; análisis envolvente de datos.

ABSTRACT

Objective: To characterize the technical efficiency of community pharmacies from the pharmacy network of Guanabacoa municipality from January to December 2012.
Method: Longitudinal, descriptive and observational research study of 22 community pharmacies in Guanabacoa. The algorithm for the study of efficiency in the primary l health care level in Cuba by Garcia et al was used. The data envelopment analysis model was resolved assuming maximization of outputs and constant returns on scale. Tobit regression analysis was made to identify the factors that affect the efficiency performance.
Results: The pharmacy with best results was the no. 992, followed by units 627, 632 and 621. The aspects that must be improved in the inefficient pharmacies were supply of pharmacy-produced chemical medications, supply and sale of allopathic products. The studied variables did not influence the efficiency indexes of the community pharmacies in Guanabacoa in 2012.
Conclusions: the majority of pharmacies were inefficient throughout that year. For the purpose of increasing efficiency, results must be improved but at the same time it is necessary to analyze the distribution of existing resources. None of the considered factors was related to the level of efficiency attained by each pharmacy in Guanabacoa during 2012.

Keywords: technical efficiency, community pharmacies, data envelopment analysis

INTRODUCCIÓN

La misión de la farmacia comunitaria en Cuba es asegurar la existencia de los medicamentos imprescindibles en su área de salud. Los farmacéuticos, al igual que el resto de los trabajadores del sector de la salud, se encuentran enfrascados en la implementación de las transformaciones necesarias que contribuirán al uso eficiente y racional de los recursos con que cuenta el sector.¹

Para medir la eficiencia de un sistema o de una entidad dada se necesita disponer de información sobre los recursos empleados y los resultados alcanzados. Otra característica de la eficiencia es su carácter relativo, en cualquier actividad donde se pretenda medir la eficiencia es imprescindible compararla con otra que sirve de estándar o referente comparativo.²

A nivel internacional se han realizado estudios de eficiencia en hospitales, unidades de atención primaria y en menor medida en farmacias hospitalarias.^3-6 En Cuba, los estudios de eficiencia organizacional en el SNS son escasos. Solo se reportan un estudio realizado en clínicas estomatológicas de la provincia de Matanzas ⁷ y otro llevado a cabo en policlínicos de las provincias Matanzas⁸ y Cienfuegos. ⁹ En estas investigaciones se encontró que más de la mitad de las unidades evaluadas resultaron ineficientes y que para mejorar este aspecto era necesario no solo incrementar los resultados sino que se necesitaba valorar la distribución de recursos existente.

No existen reportes de que este tipo de estudio se haya realizado a nivel internacional ni en el país en las farmacias comunitarias. En Cuba la situación es propicia para la implementación de estudios de eficiencia a nivel de farmacia, pues existen una serie de indicadores que permiten evaluar los resultados y que suelen analizarse a nivel municipal y empresarial. Por otra parte, el Departamento de Economía de la Farmacia Principal Municipal (FPM) efectúa un seguimiento mensual a los gastos en que incurren estas entidades; sin embargo, no se cuenta con ningún parámetro que permita relacionar los gastos con los resultados, ni se usa el indicador de la eficiencia para tomar decisiones sobre una base científica.

La presente investigación se realizó con el objetivo de caracterizar la eficiencia de las farmacias comunitarias del municipio Guanabacoa en La Habana entre enero y diciembre de 2012, mediante el análisis envolvente de datos.

MÉTODOS

Se realizó una investigación observacional descriptiva longitudinal retrospectiva, durante el período enero-diciembre de 2012.

EL CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN

El municipio Guanabacoa es uno de los ocho pertenecientes a la Empresa Provincial Minorista de Medicamentos del Este de La Habana, resultando el quinto municipio más poblado y el segundo en cuanto a extensión territorial. Su geografía es atípica pues cuenta con una zona urbana y otra rural. Tiene una población en progresivo crecimiento que alcanza la cifra actual de 113 825 habitantes y una densidad de 820 hab/Km². Se caracteriza por el predominio del sexo femenino y el grupo etáreo comprendido entre los 30 y 55 años es el mayoritario.

La red de farmacias del municipio fue constituida desde el año 1997. Posee 22 farmacias comunitarias, entre ellas, la Farmacia Principal Municipal (unidad 663), constituye la entidad rectora de la red de farmacias comunitarias de su territorio desde el punto de vista técnico-metodológico y asistencial. Siete farmacias comunitarias son del tipo especiales de área (622, 624, 627, 628, 629, 631, 662) que se vinculan directamente a los policlínicos, por lo cual responden tanto a los servicios asistenciales que estos prestan como a la asistencia médica comunitaria de la localidad donde está enclavada. Una de las farmacias comunitarias se denomina de atención hospitalaria (623), la cual se vincula a hospitales e instituciones del tercer de nivel de atención para cubrir las necesidades de medicamentos a pacientes con seguimiento por dichas instituciones o que son atendidos en el cuerpo de guardia o en las consultas especializadas. Las trece unidades restantes se denominan farmacias comunitarias normales, las cuales no tienen requerimientos asistenciales adicionales pero juegan un papel primordial en la accesibilidad de los medicamentos a la población.

Las farmacias ubicadas en la zona urbana atienden un elevado número de población, aproximadamente, 6 820 residentes en cada unidad; mientras que en la zona rural del municipio, el número de habitantes vinculados a las farmacias es bajo y estable, aproximadamente 2 174 habitantes.

METODOLOGÍA GENERAL

El estudio se desarrolló sobre la base del algoritmo para el estudio de la eficiencia en unidades del primer nivel de atención de salud en Cuba, propuesto por García y colaboradores,¹⁰ el cual se basa en el análisis envolvente de datos (DEA).

VARIABLES PARA EL DEA

La Empresa Provincial de Medicamentos de La Habana y la Dirección Nacional de Medicamentos del Ministerio de Salud Pública poseen definidas un grupo de áreas de resultados y de recursos para las farmacias comunitarias. En una investigación previa¹¹ este arsenal fue analizado y discutido con especialistas, de forma tal que se identificaron siete indicadores de resultados y tres de recursos que abarcaran las diferentes áreas de trabajo de la farmacia comunitaria cubana, tanto desde la perspectiva empresarial, como desde su rol como parte del nivel primario de atención de salud. Los indicadores de resultados son: ventas, índice de faltantes y sobrantes en el almacén, porcentaje de inspecciones satisfactorias, porcentaje abastecimiento de productos alopáticos o industriales, porcentaje abastecimiento de productos químicos dispensariales, porcentaje de abastecimiento de productos de medicina natural y tradicional y satisfacción de la población y los de recursos: gasto en salario, gasto costo mercancía y otros gastos.

DATOS PARA EL DEA

Se recogieron los datos relativos a cada uno de los siete indicadores propuestos en la investigación previa para las 22 farmacias comunitarias en los meses de enero a diciembre de 2012. Para los indicadores de resultados, la información fue tomada de los registros oficiales que se concentran en la oficina de la Red Municipal de Farmacias. Para los de recursos, la información fue aportada por los especialistas de contabilidad de la Red Municipal de Farmacias. Toda la información que se utilizó es la reconocida oficialmente por la Empresa Provincial y la Dirección Provincial de Salud.

No obstante, los indicadores que finalmente se incluyeron en el modelo de la eficiencia fueron los resultantes de un análisis previo de disponibilidad de la información y de la exploración de la intercorrelación entre indicadores del mismo tipo (resultados o recursos). Este análisis se realizó sobre la base de que al emplear DEA se tiende a la subvaloración de la eficiencia cuando aumenta el número de indicadores respecto del total de unidades a estudiar.

La intercorrelación entre indicadores de igual tipo se evaluó a través del coeficiente de correlación de Spearman. Se fijó un valor umbral de 0,6. Este análisis se realizó con el programa estadístico SPSS. Los resultados obtenidos mostraron altos niveles de correlación entre los indicadores. Se seleccionó de cada par aquel con mayor variabilidad.

En el modelo se incorporaron sólo cuatro indicadores de resultados y uno de recursos (ventas, índice de faltantes y sobrantes en el almacén, porcentaje abastecimiento de productos alopáticos o industriales, porcentaje abastecimiento de productos químicos dispensariales y gasto costo mercancía). Para estos indicadores, se realizó un análisis descriptivo de los indicadores finales para lo que se emplearon la media como medida de tendencia central, la desviación estándar como medida de dispersión, así como la frecuencia absoluta y relativa (porcentaje).

MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA

Para la resolución del DEA se trabajó con condición de maximización de resultados ya que este enfoque es de preferencia cuando los directivos están interesados en un aumento de la eficiencia sin que necesariamente esto suponga una reducción de los recursos; lo cual se corresponde con la política general del gobierno cubano en lo que a servicios de salud se refiere. Además se asumió rendimientos constantes a escala sobre la base de dos elementos fundamentales: la homogeneidad de las unidades y la no existencia previa de un estudio similar. Finalmente se resolvió el modelo sin restricciones, es decir pesos iniciales iguales distintos de cero; con esta decisión se persiguió que la medición de la eficiencia no esté influenciada por la subjetividad del investigador respecto a la importancia relativa entre los diferentes indicadores. Se utilizó el software Frontier Analyst.¹²

Además se identificaron los indicadores en los cuales existen mayor potencial para mejorar la eficiencia en las farmacias ineficientes. Para ello se comparó el valor observado con el necesario que reportó la solución del modelo y presentó a través del cambio porcentual necesario para que el valor real fuera igual al necesario. Los resultados se mostraron en frecuencia relativa como porcentaje de mejoría o de disminución necesarios.

Finalmente se realizó un análisis de regresión sobre la base de un modelo tipo Tobit para identificar los factores que afectan el comportamiento de la eficiencia (variable dependiente), sobre la base de lo reportado en la literatura.^13,14 Se consideraron como variables independientes: población a atender por la farmacia, tipo de farmacia, ubicación geográfica de la farmacia y antigüedad del administrador. Para este análisis se empleó el modelo siguiente que se corrió con el sistema informático R: glm (fórmula =ME~P+TF+UG+AT, family=binomial [lin="probit"], data=baseparaR)¹⁵

Se solicitó la autorización de las autoridades del sector de salud y de la actividad de la farmacia comunitaria a nivel municipal. Los resultados se discutieron con las propias autoridades.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran los resultados del análisis descriptivo global de los indicadores para el año 2012.

Puede apreciarse una variabilidad marcada por los elevados valores de las desviaciones estándar encontrados. Resultan llamativos los valores tan bajos de cobertura para medicamentos químicos dispensariales. La cobertura de alopáticos, aunque mostró mejores valores, todavía no logra ser del ciento por ciento.

El nivel global municipal de eficiencia técnica para las farmacias de Guanabacoa en 2012 fue de moderado, con un valor de 81,51. La distribución temporal y por unidades de los índices alcanzados se muestra en la figura 1. De manera promedio cinco farmacias resultaron eficientes cada mes. En el mes de febrero se observó el mayor número de farmacias eficientes ya que se incrementó a 12 unidades y el menor fue para el mes de julio cuando sólo una unidad alcanzó esa condición.

Durante todo el año más del 80 % de las farmacias tuvieron valores del índice de eficiencia técnica entre moderados y altos. Los niveles más bajos de eficiencia se distribuyen entre cuatro farmacias como máximo. El mes de julio tuvo un comportamiento especial, ya que a excepción de una unidad, el resto se ubicó en niveles de eficiencia muy bajos.

La figura 2 muestra la distribución de las farmacias según las veces que alcanzó la eficiencia durante el año. Aunque ninguna farmacia logró ser eficiente durante todo el año, se destacan cuatro farmacias (621, 632, 627, 992) que concentran los mejores resultados, siendo eficiente cinco o más meses del año. Se destaca la unidad 992, farmacia comunitaria rural, que se ubicó como eficiente en diez meses del año por lo que se identifica como unidad de referencia para el municipio en lo que a eficiencia técnica se refiere.

Llama la atención, además, que las cuatro unidades con los mejores resultados son del tipo farmacia comunitaria normal, excepto la 627 que es especial de área. La 992 y la 621 están situadas en el área rural mientras que las dos restantes se ubican en el área urbana. Estas dos farmacias urbanas últimas se caracterizan además por la presencia del dispensario. En el otro extremo de los resultados se ubicaron tres unidades (662, 660 y 630) que en ningún mes del año alcanzaron la eficiencia.

La tabla 2 muestra el valor medio mensual para cada indicador y el incremento que representa en términos porcentuales para que las farmacias ineficientes logren ubicarse en la frontera de eficiencia.

Índice FS:índice de faltantes y sobrantes en el almacén, Abast. Pqd: porcentaje abastecimiento de productos químicos dispensariales, Abast. Alop: porcentaje abastecimiento de productos alopáticos o industriales, Gasto cost mer.: gasto costo mercancía

El indicador que, con mayor frecuencia, debe ser mejorado para alcanzar la eficiencia es el abastecimiento de productos químico dispensariales, en tanto se pudo identificar como área de mejoramiento para los doce meses del año y en seis de ellos con valores elevados. El abastecimiento de productos alopáticos debe mejorar en ocho de los doce meses del año, mientras que el índice de faltantes y sobrantes debe mejorarse en nueve meses. El incremento de las ventas pudo haber sido una opción para alcanzar la eficiencia en ocho meses del año.

Para los indicadores índice de faltantes y sobrantes, el abastecimiento de químicos y el de alopáticos se observó que, los valores reportados por el modelo como necesarios para que las unidades resulten eficientes sobrepasan las posibilidades de ser logrados en las condiciones de la práctica habitual. Por ejemplo, no es plausible proponerse alcanzar niveles de abastecimiento mayores del ciento por ciento o valores mayores de 1 para el índice de faltantes y sobrantes.

No se encontraron grandes reservas para la eficiencia en la disminución del indicador de recursos. Sólo para el mes de febrero se encontró la necesidad de reducir el gasto en un 5,78 %, como valor promedio, específicamente para las unidades 623, 624, 627 y 630.

La tabla 3 muestra los resultados de la búsqueda de las variables que pudieran ser explicativas de los índices de eficiencia encontrados. No se encontró para ninguna de las variables incluidas niveles significativos de asociación que las identificaran como factores explicativos de la eficiencia.

DISCUSIÓN

La evaluación de la eficiencia técnica relativa de las farmacias comunitarias de un municipio de la capital cubana es un primer paso para el perfeccionamiento de la gestión de estas unidades y una contribución al logro de los objetivos propuestos por el MINSAP como parte de las transformaciones necesarias del Sistema Nacional de Salud (SNS) en Cuba.¹ Los resultados aportan una nueva perspectiva a la hora de enjuiciar el desempeño económico de las farmacias, hasta ahora fundamentalmente centrado en la rentabilidad económica.

Los índices de eficiencia técnica encontrados en las farmacias comunitarias señalan que mensualmente alrededor de un quinto de las farmacias operan con éxito. Estos resultados son similares a lo reportado por Rattanachotphanit y colaboradores¹⁶ que determinó en los hospitales seleccionados que el 19 % de los servicios de farmacia fue eficiente. Sin embargo, difieren de lo reportado para mediciones previas realizadas por García y colaboradores^8,9 en otras instituciones del SNS, como los policlínicos donde se determinó que fueron eficientes el 41 %, o respecto de lo reportado para las clínicas estomatológicas de Matanza⁷ donde el 60 % resultó eficiente. Las farmacias comunitarias ubicadas en los extremos de los niveles de eficiencia técnica deben ser investigadas en el futuro para determinar cómo y por qué el proceso de producción se da de manera tan diferente entre ellas.

Los resultados encontrados para la farmacia 992 son un ejemplo de lo complejo que puede resultar para el SNS evaluar las farmacias comunitarias como eficientes o no. A criterio de los decisores los resultados encontrados en esta investigación son un tanto contradictorios con los visión que tienen del desempeño económico de la entidad. Desde la perspectiva de la eficiencia relativa esta unidad resultó ser de referencia municipal. Con relativamente menos recursos logró alcanzar los mismos o mejores resultados que el resto de las unidades, con respecto al abastecimiento de químicos dispensariales, medicamentos alopático e índice de faltantes y sobrantes. Sin embargo, sus ventas no lograron cumplir con el plan asignado en 2012, lo que la llevó a que durante el año fuera catalogada como no rentable.

Las ventas insuficientes pudieran explicarse sobre la base de varios elementos, uno de ellos es que esta farmacia es la cuarta con menor población del municipio lo que afecta el volumen de compra de medicamentos alopáticos, tanto por una potencial reducción de gastos, como por un menor potencial de venta. Por otra parte, las potencialidades de venta de medicamentos naturales pudiera estar disminuida como resultado de la ubicación de la unidad en un área rural, donde es posible que los pobladores prefieran elaborar medicamentos naturales en sus casas. A estos aspectos pudiera agregarse la necesidad de revisar el plan de venta de medicamentos naturales asignado a la unidad.

Por las razones anteriores, ¿debería considerarse a la farmacia 992 como eficiente o no? Si bien hasta la actualidad el tratamiento de la eficiencia se ha realizado a través de la medición de la rentabilidad económica, en consecuencia con el enfoque empresarial que prima en la organización actual de esta actividad en el país, no deja de ser injusto y limitado seguir haciéndolo de esta manera. Continuar privilegiando el indicador ventas sobre el resto de los resultados, podría conducir hacia soluciones que nada tienen que ver con la función social de la farmacia comunitaria cubana como impulsora del uso racional de los medicamentos en la comunidad.

Los autores consideran que frente al reto de considerar a las farmacias bajo la dualidad de empresa-unidad de salud, transitar hacia una medición de la eficiencia desde una visión más integral, como la que aquí se ha presentado, permitirá diseñar soluciones que se enfoquen tanto a las necesidades empresariales como a sus responsabilidades como unidades del SNS comprometidas con los niveles de salud de la población y el uso responsable de los medicamentos.^17,18

Si bien de manera directa no se obtuvo como resultado la disminución de los recursos, la necesidad de lograr grandes incrementos en los resultados señala indirectamente hacia una presencia (o existencia) excesiva de recursos. Así pues, para varias farmacias ineficientes incrementar sus resultados hasta el máximo sanitariamente posible entre los que se incluyen el ciento por ciento de cobertura de medicamentos o uno de índice de faltantes y sobrantes no será suficiente para compensar la cantidad de recursos que consumen y por tanto no podrán ubicarse en la frontera de la eficiencia a menos que reduzcan los recursos. Este resultado sienta su base en la lógica detrás del DEA, ya que no se considera que los indicadores de resultados puedan tener un límite superior, sino que se asume la posibilidad de mejora ilimitada hasta tanto se logre la razón adecuada entre recursos y resultados, tal que ubique a la unidad de análisis en la frontera de eficiencia. Sobre esta base se afirma que para incrementar el número de farmacias eficientes, será necesaria una estrategia que apunte hacia dos direcciones a la vez, por una parte mejorar los indicadores de resultados en aquellas unidades donde aún hay posibilidades reales y por la otra revisar el consumo de los recursos tomando como referencia las unidades de mejor práctica.

Otros estudios previos^13,14 emplean la regresión Tobit para correlacionar los niveles de eficiencia con variables contextuales que pueden influir en el proceso, tales como ubicación geográfica, uso del servicio hospitalario, características demográficas de la población usuaria o el tamaño de la unidad. Aunque este estudio ilustró las variaciones respecto de los niveles de eficiencia logrados por las unidades, no pudo proveer información sobre las causas de estas. Los resultados con relación al número de veces que las farmacias alcanzaron la eficiencia no mostraron un predominio de algún tipo de farmacia o de ubicación geográfica, lo cual respalda los resultados de la regresión Tobit. Sin embargo, en esta investigación no se consideró el tamaño de las unidades, ya fuera a través de considerar los rendimientos variables a escala a la hora del cálculo del índice de eficiencia o como aspecto explicativo, aspecto que valdría la pena incluir en futuros estudios.

Es relevante mencionar que la información utilizada en esta investigación es generada de manera rutinaria por las farmacias comunitarias a nivel municipal y provincial en las dos empresas de medicamentos de La Habana, de ahí que puede considerarse factible el uso de la eficiencia técnica como herramienta de monitoreo local para las farmacias. Con esta investigación se demuestra que la información disponible puede ser utilizada de forma tal que favorezca la mirada de las instituciones de salud desde otras aristas; en este caso privilegiando la profundización en la comprensión de las variaciones en los procesos productivos entre unidades estructuralmente similares y con misiones comunes dentro del SNS.

Finalmente, a través de esta investigación se constató que durante la mayor parte del año 2012 la mayoría de las farmacias del municipio Guanabacoa resultaron ineficientes, lo cual marca el comienzo de lo mucho que aún queda por hacer en materia de eficiencia. Se identificaron las áreas de mejoramiento de la eficiencia tanto en resultados a incrementar como en la necesidad de revisar la distribución y uso de los recursos. Ninguno de los factores considerados estuvo relacionado con la condición de eficiencia alcanzada por cada farmacia del municipio Guanabacoa durante el 2012. Se demostró la utilidad, en el contexto específico de las farmacias comunitarias cubanas, de incorporar como herramienta de gestión en salud la medición de los niveles de eficiencia relativa a través del DEA.

CONFLICTO DE INTERESES

No declarado por los autores

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Recibido: 20 de octubre de 2015
Aprobado: 28 de enero de 2016

Anai García Fariñas. Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba. Dirección electrónica: anaigf@infomed.sld.cu

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