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ARTÍCULO ORIGINAL
Efecto de un suplemento nutricional utilizado en tratamientos farmacológicos sobre la glicemia en pacientes diabéticos tipo 2
Effect of a nutritional supplement used in pharmacological treatments on glycaemia in diabetic patients type 2
Jorge Luis
Díaz-Ortega1
Marlon
Farfán-Córdova2
Julio César Horna Quiñones3
1Universidad
"César Vallejo", Escuela Profesional de Nutrición. Trujillo,
Perú.
2Universidad
"César Vallejo", Área de investigación. Trujillo,
Perú.
3Establecimiento
de "Salud Primavera". Trujillo, Perú.
RESUMEN
Objetivo:
Comparar el efecto de un suplemento nutricional utilizado como reemplazo de
comidas en diferentes tratamientos farmacológicos sobre la glicemia, en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Métodos:
Se trabajó con tres grupos de pacientes con diabetes con tratamientos farmacológicos:
Grupo 1 Biguanida (08), Grupo 2 inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 y Grupo
3 Sulfonilurea/Biguanida. A los pacientes de los 3 grupos, se les sugirió
la suplementación con Glucerna® (Laboratorios Abbott).
La glicemia inicial en los tres grupos fue de: 206,13± 78,99 mg/dL; 276,14±
103,24 mg/dL y 310,89± 88,49 mg/dL para los grupos G1, G2 y G3 respectivamente.
Con respecto a la evaluación de la glicemia se realizó un basal y
dos post tratamiento (control 1 y 2) mediante el método glucosa oxidasa-peroxidasa.
Resultados:
Hubo una disminución importante de la glicemia tanto en control 1 y 2 con
respecto a los basales en pacientes con diferentes tratamientos farmacológicos
y Glucerna G1: 96,62 ± 58,88 mg/dL y 108,95 ± 78,25 mg/dL; G2: 147,97
± 86,19 mg/dL y 153,86 ± 97,75 mg/dL; G3: 140,67 ± 37,42 mg/dL
y 179,87 ± 70,71 mg/dL, sin embargo, al comparar la reducción de la
glicemia de los controles en los tres grupos no es significativo (p>
0,05).
Conclusiones:
No existe diferencia significativa en la disminución de la glicemia de
los pacientes diabéticos con en el uso del suplemento nutricional (Glucerna®)
en diferentes tratamientos farmacológicos.
Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2; biguanida; sulfonilurea; dipeptidil peptidasa-4; Glucerna.
ABSTRACT
Objective: To compare the effect of a nutritional supplement used as a replacement meal in different pharmacological treatments on glycemia in patients with type 2 diabetes mellitus.Methods: Three groups of patients with diabetes were treated with pharmacological treatments: Group 1 Biguanide (08), Group 2 inhibitor of dipeptidyl peptidase-4 (07) and Group 3 Sulphonylurea/Biguanide (09). Glucerna® (Abbott Laboratories) supplementation was suggested to patients in the 3 groups. The initial glycemia in the three groups was: 206.13± 78.99 mg/dL; 276.14± 103.24 mg/dL and 310.89± 88.49 mg/dL for groups G1, G2 and G3 respectively. Regarding the glycemia evaluation, a basal and two post-treatments (control 1 and 2) were performed using the glucose oxidase-peroxidase method.
Results: There was a significant decrease in glycemia in control 1 and 2 compared to baseline in patients with different pharmacological treatments and glycerine G1: 96.62± 58.88 mg / dL and 108.95± 78.25 mg / dL; G2: 147.97± 86.19 mg / dL and 153.86± 97.75 mg / dL; G3: 140.67± 37.42 mg / dL and 179.87± 70.71 mg / dL, however, when comparing the glycemia reduction of the controls in the three groups was not significant (p> 0.05).
Conclusions: There is no significant difference in the decrease of glycemia in diabetic patients and in the use of nutritional supplement (Glucerna®) in different pharmacological treatments.
Keywords: diabetes mellitus type 2; biguanide; sulfonylurea; dipeptidyl peptidase-4; Glucerna.
INTRODUCCIÓN
Los nocivos cambios de estilos de vida y el fenómeno de "obesogenización" de la población -en concordancia con una base genética- están dando lugar a alteraciones de la homeostasis de la glucosa, como la resistencia a la insulina, que conducen al desarrollo de hiperglicemia, que es el indicador principal de los estados diabéticos y prediabéticos.1
Esta interacción explica las crecientes tasas de prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en todos los grupos etarios en los últimos 10 años. El estudio PERUDIAB 2012, realizado en 1 677 hogares peruanos -representativo de más de 10 millones de adultos mayores de 25 años-, ha encontrado una prevalencia de 7 % de diabetes mellitus y 22,4 % de hiperglicemia de ayuno (prediabetes).2
En el Perú en el año 2014 el 3,2 % de la población, de 15 y más años de edad, fue diagnosticada con diabetes mellitus. Según sexo, el 3,6 % de la población femenina padece de diabetes y el 2,9 % de la masculina. Por región natural, el mayor porcentaje de personas con diabetes se ubica en Lima Metropolitana -con 4,5 %- y el menor porcentaje en la Sierra, con 2,0 %.3
El futuro no es muy prometedor para el país estudiado, porque con la mitad de la población adulta y la cuarta parte de la población infantil en sobrepeso/ obesidad, un millón de personas con diabetes en la actualidad y los más de dos millones de pre-diabéticos que se presupone seguirán aumentando, hace el manejo de ésta epidemia incontrolable para el siglo XXI, ya que pasa por la detección y tratamiento temprano de las personas en alto riesgo para tener diabetes.1
Las necesidades de los pacientes diabéticos no sólo se limitan a un control glucémico adecuado, sino también se corresponden con la prevención de complicaciones, limitación de discapacidad y rehabilitación. Existen siete comportamientos esenciales para el autocuidado en las personas con diabetes que predicen buenos resultados: la alimentación sana, la actividad física, el control de la glicemia, el cumplimiento con los medicamentos, buenas habilidades de resolución de problemas, habilidades de afrontamiento saludables y comportamientos de reducción de riesgos.4 Se han estudiado estos siete comportamientos correlacionados positivamente con un buen control glucémico, la reducción de complicaciones y la mejora en la calidad de vida.
De esta manera, para la resolución del problema en el paciente diabético, es necesario establecer una prescripción dietética adecuada y/o uso de suplementos nutricionales que contribuyan al control de los niveles de glicemia y con ello su estado patológico.
Una prescripción basada en una estrategia que considere una dieta hipoglúcida, hiposódica, normoproteica, elevada en ácidos grasos poliinsaturados, muy baja en grasa saturada con aumento de vitamina C y/o vitamina E proveniente de fuente vegetal y consumo de fibra alimentaria, puede constituirse en un arma nutricional en la alimentación saludable y para el tratamiento y/o prevención del desarrollo de la diabetes mellitus.5
En los últimos años, se han comercializado varios suplementos nutricionales líquidos diseñados específicamente para pacientes diabéticos, que son productos nutricionales completos formulados para sustituir una colación o una toma de alimentos. Estos suplementos nutricionales se elaboran con una mezcla de carbohidratos complejos con un menor índice glucémico, en comparación con la obtenida para la administración de glucosa y que podría evitar excesivas excursiones postprandiales de glucosa en el paciente diabético. Además, contienen una alta concentración de grasas monoinsaturadas.6
Glucerna® (Abbott Laboratories, Columbus, OH, EUA) es un producto nutricional completo que contiene realmente carbohidratos de baja respuesta glucémica, como fructosa, fructoligosacáridos, maltodextrinas, malitol y fibra de soja.7 Del 16 al 25 % de la energía total que proporciona Glucerna®, se debe a ácidos grasos monoinsaturados, porcentaje de acuerdo con las recomendaciones de la American Heart Association.8
Para la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la metformina (una biguanida) es el fármaco de elección para el tratamiento inicial de la enfermedad. Sin embargo, cuando no se alcanzan o mantienen la hemoglobina glicosilada en el valor normal < 7 % en tres meses de tratamiento, se sigue el tratamiento con la combinación de metformina y una de las seis opciones de tratamiento, sulfonilurea, tiazolidinedionas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4), inhibidores del cotransportador 2 de sodio - glucosa (SGLT-2), agonistas del receptor de la proteína 1 similar a glucagón (GLP-1) o insulina.9
En el Perú, generalmente los fármacos que más se utilizan para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 involucran la metformina, las sulfonilureas y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa. La sulfonilurea, que ha estado disponible durante 50 años, todavía se utiliza principalmente debido a su eficacia y bajo costo, a pesar de sus efectos secundarios como la hipoglucemia y el aumento de peso. Los inhibidores de la DPP-4 han demostrado un menor riesgo de hipoglucemia y un mayor aumento de peso comparado con la sulfonilurea.10
El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo general comparar el efecto sobre la glicemia en pacientes diabéticos tipo 2, de un suplemento nutricional utilizado como reemplazo de comidas en diferentes tratamientos farmacológicos.
MÉTODOS
En el presente estudio de tipo no experimental participaron 24 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en el Establecimiento de "Salud Primavera" de la ciudad de Trujillo (Perú) durante el año 2016. Se distribuyeron en tres grupos, en base al tratamiento: Grupo 1 biguanida (08), Grupo 2 inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (07) y Grupo 3 sulfonilurea/biguanida (09).
Para el caso del grupo 1, se consideró aquellos pacientes tratados con metformina 850 mg - 1 000 mg/día. En el grupo 2 se seleccionó a aquellos tratados con Sitagliptina 100 mg/día, mientras que en el grupo 3 se tomaron en cuenta aquellos que tenían tratamiento con glimepirida: clorhidrato de metformina 2/ 1 000 - 4/ 1 000 al día.
Se excluyeron pacientes que no cumplieron adecuadamente con el consumo de la Glucerna® -monitoreada por un nutricionista del hospital-, así como también aquellos que no se presentaron a algún control de la glicemia mensual.
Para la determinación de la glucosa se utilizó el método enzimático de la glucosa oxidasa, y se asentó la información en una ficha de registro para cada paciente.
Se solicitó al grupo de pacientes, su consentimiento informado sobre el estudio, y se garantizó la privacidad de los resultados de laboratorio.
RESULTADOS
Como se observa en la tabla 1, el grupo de pacientes diabéticos tratados con Glucerna® más biguanida, presentó una glicemia basal inicial antes del tratamiento correspondiente a 206,13± 78,99 mg/dL, disminuyendo en el primer control glicémico hasta 96,62± 58,88 mg/dL, en tanto que en el segundo control la glicemia fue de 108,95± 7 8,25 mg/dL. En ambas situaciones la reducción de la glicemia es altamente significativa (p < 0,01) en comparación con el basal.
En el caso del grupo tratado con Glucerna® e inhibidor de la dipeptidasa-4, la glicemia basal fue de 276,14± 103,24 mg/dL, reduciéndose de manera significativa a los valores 147,97 ± 86,19 mg/dL en el primer control glicémico (p< 0,05) y 153,86± 97,75 mg/dL en segundo control glicémico (p< 0,01), tal como se observa en la tabla 2.
En la tabla 3, en el grupo de pacientes con DM2 tratados con Glucerna® y sulfonilurea/biguanida, se observa que la glicemia disminuye de forma muy significativa (p< 0,01), tanto en el primer y segundo control glicémico hasta 140,67± 37,42 mg/dL y 179,87± 70,71 mg/dL respectivamente, en comparación su basal inicial cuyo valor fue correspondiente a 310,89± 88,49 mg/dL.
Finalmente, como se observa en la tabla 4, la diferencia promedio de la glicemia tanto del primero y segundo control glicémico, frente a la glicemia basal en pacientes con DM2 tratados con el suplemento Glucerna®, no difieren significativamente según el tratamiento farmacológico utilizado (p=0,245 y 0,710 respectivamente).
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que la fórmula especializada de Glucerna® -con bajo contenido en carbohidratos, alto contenido en grasas monoinsaturadas y enriquecida con una fuente de fibra- mejora el control glucémico y disminuye el potencial de complicaciones, a través de una reducción de la glicemia elevada por una disminución en la absorción de la glucosa y la liberación elevada de polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) endógeno y por tanto de insulina. En un análisis descriptivo del control de la glicemia, se reportó una reducción moderada de los niveles de glucosa sanguínea, al final de un tratamiento de tres meses en sujetos alimentados con Glucerna®,11 aproximadamente en un 8,4 % (equivalente a 10 mg/dL) y con mejor efecto frente a otro suplemento.
La actividad antihiperglucémica de las biguanidas se debe a que esta potencializa las acciones de la insulina, es decir el ingreso de la glucosa a los tejidos, principalmente en el músculo para su oxidación y síntesis de glucógeno,12 así como también aumenta la sensibilidad del hígado por la insulina, mientras reduce el proceso de la gluconeogénesis y contrarresta la hiperglicemia posprandial.13
Konopa y otros14 señalaron como la reducción de la gluconeogénesis por metformina es probable mediante mecanismos independientes o combinados que modifican la concentración intracelular hepática de las enzimas, las cuales limitan la velocidad de la gluconeogénesis, la disminución de la acción del glucagón o la conversión limitada de los sustratos gluconeogénicos como el lactato, alanina, entre otros aminoácidos en glucosa.
En el paciente con DM2, la secreción de las hormonas gastrointestinales de GLP1 y GIP -en respuesta a una comida- es normal o puede estar aumentada inclusive en comparación a sujetos sanos.15 Sin embargo, la actividad de estas incretinas en los diabéticos está disminuida por una acción incrementada de la enzima encargada de degradarlas, conocida como dipeptilpeptidasa 4 (DPP4).15 La aplicación de un inhibidor de DPP4 -como es el caso de sitagliptina y vidagliptina-permite mayores niveles endógenos de ambas incretinas gastrointestinales, que en las células beta del páncreas promueve una mayor síntesis de insulina, además de estimular su crecimiento y evitar su apoptosis,16 en tanto que el GLP-1 disminuye además la secreción de glucagón, que conlleva a la disminución de la síntesis de glucosa por el hígado.17
Las sulfonilureas estimulan la secreción de la insulina a partir de las células beta pancreáticas, debido a su unión al receptor de sulfonilurea 1, el cual es parte de Kir 6,2 -un canal de potasio sensible a ATP-, y que en la monoterapia usualmente conduce a la reducción de la glucosa plasmática entre 36 - 72 mg.18 De esta manera, la disminución de la glicemia en cada uno de los pacientes del grupo tratado con sulfonilurea/biguanida, se sumaría a la acción coadyuvante que establece Glucerna®, hasta aproximadamente valores cercanos a la mitad de su glicemia basal.
Sanz19 indica que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tanto si están tratados con sólo dieta como si lo están con sulfonilureas o insulina, sigue observándose el mismo efecto beneficioso al aportar fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas, o también al añadir fibra a dichas fórmulas. De esta manera, Glucerna® puede ser utilizado en cualquier tratamiento farmacológico tal como se observó en la presente investigación.
Los mecanismos de los fármacos expuestos confluyen finalmente en la disminución de la glicemia, principalmente en la regulación directa del gluconeogénesis por el fármaco -en este caso por las biguanidas-, o indirectamente por la insulina liberada gracias a la acción potenciadora de los inhibidores de DPP-4 y la estimulación productora de la célula beta por las sulfonilureas. El suplemento Glucerna® se caracteriza por contener fibra soluble, que según Luengo,20 ejerce su acción incrementando la viscosidad de la papilla intestinal y dificultando de ese modo la movilidad de enzimas y glúcidos, necesaria para su digestión y absorción. Así mismo se ha demostrado que el consumo de un suplemento con bajo contenido de grasa monoinsaturada favorece la digestión y el incremento de los niveles de GLP-1 postprandial, hecho que favorecería la liberación de insulina y que disminuiría el proceso gluconeogénico.21 Estos efectos beneficiosos fueron observables en el peso de aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que permitían un mejor control de su glicemia, ya que la reducción del peso en cada paciente está asociado a una mejor sensibilidad a la insulina endógena.22
Finalmente, se concluye que con el uso de los diferentes tratamientos farmacológicos en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, no existe diferencia significativa en la disminución de la glicemia cuando se consume conjuntamente con la fórmula Glucerna®, como remplazo de comidas.
Agradecimientos
Agradecemos al Gerente General del Establecimiento "Salud Primavera", Manuel Llempén Coronel, por su apoyo incondicional para llevar a cabo la investigación en la institución que dirige.
Conflicto de interés
Los autores declaran que no presentan conflicto de interés.
REFERENCIAS
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Recibido: 27 de
noviembre de 2018.
Aprobado:
20 de enero de 2019.
Jorge Luis
Díaz Ortega
Universidad "César Vallejo", Escuela Profesional de Nutrición.
Trujillo, Perú.
Correo electrónico: jdiazo@ucv.edu.pe
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