Validación por método Delphi de indicadores de calidad para evaluar un servicio de educación sanitaria

Isis Beatriz Bermudez Camps; Ana María Téllez López; Maricela López Orozco; Martha Estrella García Pérez; Jose Fransisco Flores Mera; Ivette Reyes Hernández

Validación por método Delphi de indicadores de calidad para evaluar un servicio de educación sanitaria

Artículo original

Validación por método Delphi de indicadores de calidad para evaluar un servicio de educación sanitaria

Validation by Delphi method's quality indicators to assess a service of health education

Isis Beatriz Bermúdez Camps¹
Ana María Téllez López¹
Maricela López Orozco¹
Martha Estrella García Pérez²
Jose Fransisco Flores Mera¹
Ivette Reyes Hernández¹

¹ Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Instituto de Ciencias de la Salud. Área Académica de Farmacia. Pachuca, Hidalgo, México.
² Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, Facultad de Químico Farmacobiología. Morelia, Michoacán, México.

RESUMEN

Introducción: La evaluación de la calidad requiere de indicadores específicos y permite monitorear la mejora continua de los servicios que se prestan.
Objetivo: Validar indicadores de calidad para evaluar un servicio de educación sanitaria mediante el método Delphi.
Métodos: Investigación cuali-cuantitativa y metodológica para el desarrollo de sistemas y servicios de salud a nivel micro. Para el diseño de los indicadores se realizó análisis documental de fuentes nacionales e internacionales y se aplicó la metodología del consenso participativo, utilizando la lluvia de ideas y el análisis crítico. Los indicadores se elaboraron desde las dimensiones de estructura, proceso y resultados según los principios de Donabedian y se validaron a través de un panel de 7 expertos, con grado de competencia alto y medio, según el método Delphi. Se evaluó la competencia de los expertos a partir de la metodología de Hurtado y colaboradores.
Resultados: La propuesta de indicadores quedó constituida por 7 de estructura, 5 de proceso y 2 de resultados. Se obtuvo un coeficiente de Kendall de 0,4 en la primera ronda, es decir no hubo tendencia al acuerdo entre expertos y 0,7 en la segunda ronda, lo que indicó que existía consenso entre ellos.
Conclusiones: Los indicadores de calidad propuestos pueden ser usados en la práctica asistencial, como herramienta para la evaluación del proceso de educación sanitaria, porque han sido validados con un alto índice de concordancia entre los expertos que participaron en la investigación.

Palabras clave: Educación sanitaria; validación; indicadores; calidad de los servicios.

ABSTRACT

Introduction: Quality assessment requires specific indicators and it allows monitoring the continuous improvement of services provided.
Objective: To validate quality indicators for assessing a health education service using Delphi methodology.
Methods: Qualitative-quantitative and methodological research for the development of health systems and services at the micro level. For the design of the indicators, a documentary analysis of national and international sources was carried out, and the participatory consensus methodology was applied using brainstorming and critical analysis. The indicators were developed from the dimensions of structure, process and results according to the principles of Donabedian; and were validated through a panel of 7 experts with a high and medium degree of competence, following the Delphi method. The competence of the experts was evaluated following the methodology of Hurtado et al.
Results: The indicators proposal was constituted by 7 of structure, 5 of process and 2 of results. A Kendall coefficient of 0.4 was obtained in the first round, that is to say there was no tendency to agreement between experts, and 0.7 in the second round that indicated agreement between them.
Conclusions: The designed indicators can be used to evaluate the quality of a health education service, since the validation showed adequate indexes of agreement between experts. Validated quality indicators can be used in healthcare practice, as a tool to evaluate the health education process, since they showed adequate indexes of agreement between experts. On the other hand, the use of this tool will allow the continuous improvement of this type of service and will give the possibility of perfecting and adapting them, in an easy way, to new situations.

Keywords: health education; validation; indicators; quality of services.

Recibido: 11/01/2018
Aceptado: 17/04/2019

INTRODUCCIÓN

La medición de la calidad de un servicio de salud es una tarea compleja y difícil. Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad, por lo que deben ser medibles, objetivos, aceptables, relevantes y basados en la evidencia.^(1,2)

La existencia de un conjunto de indicadores unificados y robustos, desde el punto de vista metodológico, permite conocer de forma objetiva el funcionamiento de los centros y servicios, y facilita la comparación de los resultados y el monitoreo de la mejora continua.⁽¹⁾

La educación sanitaria juega un papel preponderante en la prevención, ya que es un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, así como propugna cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos. Estudios recientes^(3,4) evidencian que esta actividad se realiza fundamentalmente por personal médico, de enfermería y en menor proporción por personal farmacéutico. Existen resultados que reflejan la inestabilidad y el decrecimiento de la educación sanitaria, la que coexiste, además, con una gran variabilidad en la metodología, que no siempre mantiene la motivación y el interés de los participantes.⁽⁵⁾

Para que la educación sanitaria funcione con calidad se requiere de una evaluación continua, por lo que se debe contar con herramientas de medición que permitan conocer la situación de partida, identificar problemas o situaciones que deben ser estudiados en profundidad, o ser objeto de intervención para mejorar y evaluar la efectividad de las actuaciones desarrolladas.⁽⁶⁾

La policlínica de Atención Farmacéutica Integral (AFI) del Instituto de Ciencias de la Salud (ICSa) de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (UAEH), México, brinda el servicio de educación sanitaria a pacientes diabéticos ambulatorios. La necesidad de contar con un instrumento que permita su evaluación y garantice la mejora continua de la calidad del servicio que se brinda, son las razones que motivaron que la presente investigación esté dirigida a validar indicadores de calidad para evaluar un servicio de educación sanitaria mediante el método Delphi.

MÉTODOS

Se realizó una investigación investigación cuali-cuantitativa y metodológica para el desarrollo de sistemas y servicios de salud a nivel micro, con el propósito de validar por expertos indicadores de calidad para un servicio de educación sanitaria. Se utilizó el método Delphi como instrumento para garantizar su mejora continua.

El estudio se realizó en el período comprendido entre los meses de agosto de 2016 a abril de 2017, en la Policlínica de AFI del ICSa de la UAEH.

Para el diseño de los indicadores se analizó el funcionamiento del servicio. Además, se aplicó el análisis documental^(7,8) para conocer en la atención primaria de salud, el estado del arte de los indicadores de calidad para la actividad de educación sanitaria y de atención farmacéutica en general.^{(9,10,11,12,13,14)}

Para el diseño de los indicadores se realizó análisis documental de fuentes nacionales e internacionales y se aplicó la metodología del consenso participativo, utilizando la lluvia de ideas y el análisis crítico entre los investigadores participantes. Para ello, se tuvo en cuenta que en su construcción se mostrara validez, fiabilidad, comprensibilidad y sencillez,^(7,8)y que se cumpliera con los principios de las Buenas Prácticas de Farmacia^(15,16) y con los de Donabedian que establece en la evaluación de la calidad de un servicio de salud la existencia de indicadores de estructura, proceso y resultados.⁽²⁾

Se elaboró una ficha técnica con el nombre del indicador, su objetivo, definición, justificación, atributo/dimensión, tipo, método, numerador, denominador, fórmula de cálculo, unidad de medida, fuente de información, periodicidad, responsable y referencias según lo descrito en la literatura.^(17,18)

Una vez diseñados los indicadores fueron sometidos a un proceso de validación de contenido utilizando el método Delphi de consulta de expertos.^(19,20)

El panel de expertos, se seleccionó teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: 1) ser especialistas relacionados con las Ciencias de la Salud con título de Máster o grado de Doctoren Ciencias con experiencia en actividades de educación sanitaria; 2) tener 10 años de experiencia o más en el sector de la salud o en el ejercicio de la docencia y 3) obtener un coeficiente de competencia entre 0,5 y 1 (0,5<k<1).

La población de especialistas que pudieran actuar como expertos (N) se estimó a partir de los profesionales del sector académico y de la práctica asistencial que cumplieran con los criterios 1 y 2.

La población estimada se invitó a través de una carta que se diseñó para estos fines, y se les pidió consentimiento informado para participar en la investigación.

Para determinar el número de expertos que podrían constituir el panel, se fijó un nivel de precisión (i) de 0,05, una proporción de error (p) de 0,09 y una constante de nivel de confianza K de 6,656.⁽²¹⁾

La competencia de los expertos se evaluó siguiendo la metodología desarrollada por Hurtado S y otros.⁽²²⁾La evaluación del contenido de los indicadores se realizó utilizando los criterios de Moriyama.⁽²³⁾ Cada indicador fue evaluado por los expertos en una planilla a partir de los siguientes criterios:

- Razonable y comprensible: se refiere a la comprensión del indicador y su correspondencia con la categoría que pretende medir.

- Trazabilidad del proceso: que el indicador refleje en su contenido la forma de registrar y documentar toda la actividad que mide.

- Sencillez del indicador: se refiere a la facilidad con que puede entenderse el indicador

- Estructura formal: que el indicador cumpla con la estructura establecida por la literatura.^(17,18)

- Idoneidad de los indicadores: se refiere a que los indicadores reflejen en realidad lo que se pretende medir.

Los expertos otorgaron evaluación desde 1 hasta 5, mediante escala tipo Likert, utilizando los siguientes indicadores:

- muy adecuado (MA): 5,

- bastante adecuado .(BA): 4,

- adecuado (A): 3,

- poco adecuado (PA): 2,

- inadecuado (I): 1,

A partir de la evaluación realizada por los expertos, en las dos rondas que se llevaron a cabo, se procesaron los resultados para demostrar la confiabilidad y probar el nivel de acuerdo entre ellos, y de esta manera proporcionar mayor autenticidad al estudio. Teniendo en cuenta el grado de coincidencia de las valoraciones realizadas se utilizó el coeficiente de coincidencia de Kendall (W), cuyo valor debe oscilar entre 0 y 1. El W=1 significa una concordancia de acuerdos total y el valor W= 0 un desacuerdo total, entre los expertos. El valor 0,5 indica un equilibrio entre los jueces y los menores de 0,5 se consideran como una tendencia al desacuerdo entre los expertos. Obviamente la tendencia a 1 es lo deseado, aunque se pueden realizar nuevas rondas si en la primera no se alcanza significación en la concordancia.^(19,20)

RESULTADOS

La tabla 1 muestra la propuesta de indicadores que se diseñaron bajo las dimensiones de estructura, proceso y resultados según los principios de Donabedian. Para lo que se tuvo en cuenta las capacidades de los indicadores para medir el comportamiento del proceso de educación sanitaria y así garantizar la mejora continua de su calidad.

De los indicadores de Estructura, propuestos inicialmente por los investigadores, se generaron dos indicadores de estructura física, dos de estructura ocupacional y uno de estructura organizacional.

Para la dimensión de Proceso se diseñaron cinco indicadores para evaluar y dar seguimiento al proceso de educación sanitaria basado en el diagrama de flujo del Procedimiento Normalizado de Operaciones (PNO) del servicio que se brinda en la Policlínica de AFI de ICSa. Para la dimensión de Resultado, se propusieron dos indicadores relacionados con la opinión de los pacientes y el cambio que produce en ellos la asistencia recibida

Tabla 1 - Propuesta inicial de indicadores de Estructura, Proceso y Resultados para el servicio de Educación sanitaria

Fuente: Propuesta de investigadores durante Tormenta de ideas.

Para validar los indicadores se seleccionaron un total de 7 expertos con grados de competencia entre 0,8 y 1,0 (tabla 2), lo que indica que el nivel de competencia fue alto.

Este elevado grado de experticia de los especialistas participantes en la evaluación de los indicadores influyó en la exactitud y fiabilidad de los criterios que ellos ofrecieron.

Los resultados obtenidos de la primera y segunda ronda de revisión parten de la comparación de los valores de N-P (N, Sumatoria de la Suma por Aspectos y P, promedio por aspectos) obtenidos para cada criterio con los valores de los puntos de corte (tablas 3 y 4).

En la primera ronda, en la evaluación de los indicadores se obtuvo un coeficiente de Kendall entre 0,47 y 0,48, lo que demuestra que entre los expertos no había una concordancia sobre el tema que mantuviera una tendencia al equilibrio.

En la segunda ronda, todos los coeficientes de Kendall se incrementaron (W = 0,73) lo que demuestra la existencia de un alto nivel de consenso de las opiniones de los expertos sobre los indicadores propuestos.

Las sugerencias que se realizaron a los indicadores propuestos en la primera ronda estuvieron dirigidas a la inclusión de 2 indicadores de estructura y uno de proceso, se propusieron fórmulas para su cálculo y la metodología para su medición. (tabla 5)

Las ideas recibidas de la primera ronda permitieron estructurar una propuesta de indicadores más compleja y refinada con criterios más objetivos. Esta adecuación perfeccionó los indicadores, alcanzándose el criterio de muy adecuado y bastante adecuado en la segunda Ronda Delphi.

Tabla 5 - Recomendaciones de los expertos sobre los indicadores evaluados en la primera ronda Delphi

DISCUSIÓN

La literatura internacional hace referencia a investigaciones vinculadas a: la construcción de indicadores para la atención primaria de salud,⁽²⁴⁾ para la prescripción,^(25,26) para determinar el grado de satisfacción de los acompañantes de los usuarios de un servicio de urgencias,⁽¹⁾ para servicios farmacéuticos,^(27,28) para programas de atención al mayor polimedicado en un área de atención primaria,⁽²⁹⁾ para establecer comparaciones entre unidades y servicios de salud,⁽³⁰⁾ para la validación de materiales educativos⁽³¹⁾ycuestionarios para medir las necesidades educativas de pacientes.⁽³²⁾ Estos trabajos solo se refieren a indicadores aislados y puntuales en el ambiente hospitalario⁽³³⁾ y en atención primaria de salud.⁽⁹⁾En el análisis documental, entre las fuentes nacionales e internacionales consultadas, no se encontraron propuestas para evaluar el grado en que los objetivos y las metas de un servicio de educación sanitaria se pudieran alcanzar, esto significa que no aportan indicadores de calidad para la estimación de este tipo de servicio.

Los indicadores de Estructura propuestos inicialmente por los investigadores, responden a las subclasificaciones establecidas en la literatura⁽¹⁷⁾ de los que se generan dos indicadores de estructura física, dos de estructura ocupacional y uno de estructura organizacional.

Es importante, para la evaluación de la calidad del servicio contar con indicadores que midan los resultados a partir de la opinión de los pacientes, además, se debe conocer el cambio que produce en ellos la asistencia recibida. Por este motivo en la dimensión de Resultados se validan los indicadores: impacto de la intervención farmacéutica y la satisfacción del paciente en el Servicio de Educación Sanitaria. Lo que coincide con lo que expresaron Stefan y otros ⁽³¹⁾ y Pelegrín y otros ⁽³²⁾en relación a la trascendencia que tiene para la evaluación de la calidad de un servicio de salud conocer los criterios del paciente y los beneficios que este le reporta.

En la investigación se utilizó para validar los indicadores propuestos el método Delphi según la metodología de Hurtado y otros,⁽²²⁾ los que plantean que no existe una forma rígida para su aplicación, pero, sí deben participar expertos de competencia alta y, hasta media, siempre que el valor promedio de competencia entre todos sea alto. En el estudio participaron siete expertos con grados de competencia alto (entre 0,8 y 1,0).

Estos autores también esbozan en su artículo,⁽²²⁾ que el método Delphi no pretende llegar a un consenso, si no, obtener a partir de la aplicación del método una cantidad de opiniones reducidas. Los indicadores diseñados en la investigación se validaron con un Coeficiente de Concordancia de Kendall (W), en todos los casos, de 0,73, lo que indica un equilibrio de acuerdo entre los expertos.

Se concluye, que los indicadores de calidad propuestos pueden ser usados en la práctica asistencial como herramienta para la evaluación del proceso de educación sanitaria, porque han sido validados con un alto índice de concordancia entre los expertos que participaron en la investigación. Además, el uso de esta herramienta permite la mejora continua de este tipo de servicio y posibilita, de manera fácil, su perfección y adaptación a nuevas situaciones.

Agradecimientos

Apreciamos el apoyo financiero recibido por el Programa para el desarrollo profesional de educadores (PRODEP) y la participación de la pasante de Licenciatura en Farmacia Aidee Oropeza Salazar por el apoyo en la obtención de los resultados.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Isis Beatriz Bermúdez Camps: diseñó y dirigió la investigación, redactó el borrador inicial del artículo y realizó las correcciones finales.

Ana María Téllez López: participó en el diseño de los indicadores, aplicó el método Delphi, participó en la evaluación de los resultados de la validación.

Maricela López Orozco: participó en el diseño de los indicadores y en la evaluación de los resultados de la validación.

Martha Estrella García Pérez: participó en el diseño de los indicadores, realizó la edición inicial y la revisión final del artículo.

Jose Fransisco Flores Mera: llevó a cabo las rondas de validación y tabuló los resultados para el análisis.

Ivette Reyes Hernández: participó en el diseño de los indicadores, evaluó los resultados de la validación, realizó la revisión final del artículo.

Financiación

Este trabajo fue apoyado por el Programa para el desarrollo profesional de educadores (PRODEP) (DSA/103.5/16/10282).

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