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ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación de efectividad y seguimiento de pacientes con sida cubanos con diagnóstico tardío tratados con antirretrovirales
Evaluation of effectiveness and follow-up of Cuban AIDS patients with late diagnosis and antiretroviral treatment
Lizette Gil del Valle, Magnolia Lezcay Rizo, Yamisisley Castro Perigó, Rosario Gravier Hernández, Ivón González Blanco, Teresa Rosell Guerra
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: en la infección
por VIH/sida, se ha producido un aumento de la supervivencia y disminución
de la morbilidad con el empleo de antirretrovirales y otros fármacos. El
diagnóstico tardío de VIH en Cuba constituye una condición con
desventajas tanto para la atención médica como para el tratamiento.
Objetivo: evaluar de forma integral la
vigilancia de laboratorio de los indicadores hemoquímicos, hematológicos,
inmunológicos y virológicos de pacientes cubanos con sida con diagnóstico
tardío.
Métodos: se realizó un estudio
longitudinal retrospectivo en 40 individuos con diagnóstico tardío
de VIH atendidos en el Hospital del IPK durante 1 año. Se analizaron variables
demográficas e indicadores en sangre, suero y plasma que incluyó perfiles
hemoquímico, hematológico, número de linfocitos T CD4+ y carga
viral, ininterrumpido de tratamiento antirretroviral.
Resultados: se encontró efectividad
de la terapia de 60 %, menor a lo reportado para este tipo de fármacos
y fundamentalmente en relación con 5 combinaciones de antirretrovirales
de primera línea. Los valores de las variables al año de estudio evidencian
alteraciones en neutrófilos, eosinófilos, velocidad de sedimentación
globular y en la actividad de las enzimas alanina aminotransferasa y aspartato
aminotransferasa en relación con el intervalo de referencia y sin diferencias
significativas (p> 0,05) respecto al valor inicial.
Conclusiones: estas alteraciones pudieran
estar relacionadas con el efecto de los fármacos, el metabolismo o la eliminación
de los mismos y/o la evolución de la enfermedad. Los resultados aportan
información sobre el progreso y manejo de los pacientes con diagnóstico
tardío; de esta forma, contribuyen a la optimización de la evaluación
de los mismos con un adecuado balance beneficio-riesgo.
Palabras clave: sida; antirretrovirales; diagnóstico tardío de VIH; laboratorio clínico.
ABSTRACT
Introduction: In the HIV/AIDS infection,
there has been an increase of survival rates and a reduction of morbidity with
the use of antiretrovirals and other drugs. The delayed diagnosis of HIV in
Cuba is a disadvantageous condition both for the medical care and the treatment
of patients.
Objective: To comprehensively evaluate
the lab surveillance of hemochemical, hematological, immunological and virological
indexes of Cuban AIDS patients, who were lately diagnosed.
Methods: Retrospective and longitudinal
study of 40 patients with late diagnosis of HIV, who had been seen at "Pedro
Kourí" Institute hospital for a year. Demographic variables and blood,
serum and plasma indicators including hemochemical, hematological, CD4+ T lymphocytes
and viral load were analyzed.
Results: It was found that the therapy
reached a 60 % effectiveness, lower than that reported
for this type of drugs and mainly in relation to five combinations of first-line
antiretrovirals. The values of variables after a year of study showed alterations
in neutrophils, eosinophils, globular sedimentation velocity and the alanin
aminotransferase and aspartate aminotransferase enzymes´activity in the
reference interval, and with no significant differences (p> 0,05) with respect
to the initial values.
Conclusions: The above-mentioned alterations
could be related to the effects of drugs, the metabolism or the elimination
of drugs and/or to the disease progression. The results provide information
on the progress and management of patients with late diagnosis of AIDS and in
this way, they contribute to optimize the evaluation of these patients with
positive benefit-risk balance.
Keywords: AIDS; antiretrovirals; delayed diagnosis of HIV; clinical laboratory.
INTRODUCCIÓN
Según cifras reportadas por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (Onusida) y publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que hasta el 2014 existían 36,3 millones de personas infectadas por VIH. De ellos, 1,6 millones habían fallecido por sida y solo 13 millones seropositivos tenían acceso a la terapia antirretroviral.1 A finales de 2014 en Cuba se habían diagnosticado 21 992; de ellos, 18 230 (82,9 %) vivían y 12 026 (65,9 %) recibían terapia antirretroviral de acuerdo con las pautas de tratamiento.2 La infección por VIH induce un proceso progresivo y crónico de inmunodeficiencia con un espectro variado de manifestaciones y complicaciones, que va desde la infección primaria hasta infecciones oportunistas (IO), tumores y desgaste.3,4 La evolución de la infección viral conduce a la condición sida que puede condicionar la muerte.
Los antirretrovirales (ARV) son fármacos que actúan como inhibidores en diferentes etapas del ciclo de vida viral. Hasta la fecha, los más empleados son los que interactúan con las enzimas: reverso transcriptasa (IRT), proteasa (IP) e integrasa o en el mecanismo de fusión del virus con la célula huésped.5-7 Estos ARV se emplean combinados en esquemas terapéuticos, lo que se conoce como terapia antirretroviral de alta efectividad (Tarvae). La Tarvae, logra disminuir la carga viral (CV) a niveles indetectables, aumentar o estabilizar el número de Linfocitos T-CD4+ (LT-CD4+), disminuir significativamente la incidencia de IO, con un impacto notable en la disminución de la mortalidad y un aumento de la calidad de vida.8-10
Se ha demostrado la correspondencia entre la infección viral y el uso de los ARV con la incidencia de alteraciones hemoquímicas y hematológicas en los pacientes. Este hecho refleja cambios en su mayoría inespecíficos, en la función de los órganos y de los sistemas que pudieran ser causa o consecuencia del estado fisiopatológico.11-13 De ahí que el monitoreo de estos parámetros y de los marcadores de progresión de la infección (LT-CD4+ y CV) han resultado de gran utilidad para caracterizar la fisiopatología de esta enfermedad. Estos pueden emplearse como parámetros de evaluación en medidas profilácticas y terapéuticas para el análisis del efecto, la seguridad y la monitorización de las intervenciones.13
A pesar de los esfuerzos de numerosas organizaciones gubernamentales, financieras y sociales a nivel global; algunas particularidades no están en consonancia con los avances logrados en el tratamiento y cuidado de la infección. El DT de VIH es una de las situaciones definidas en aquellos pacientes que, entre la confirmación serológica de VIH positiva y su clasificación como caso sida, solo ha transcurrido menos de un año. También en aquellos en los que se detectan enfermedades que definen el sida o los resultados de LTCD4+ son inferiores a 200 células/mm3 al momento del diagnóstico de VIH. Asimismo, se define en pacientes en los que transcurren menos de seis meses entre su primera prueba del VIH positiva y la necesidad de ser tratados. Además de los que requieren tratamiento antirretroviral, recién diagnosticados.14-16
Dentro de las Infecciones oportunistas (IO) definitorias de sida que se diagnostican en el DT, se encuentran de manera mayoritaria: la neurotoxoplasmosis, la neumonía por Pneumocystis jirovecii, enfermedad por desgaste, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, linfomas, sarcoma de Kaposi, candidiasis: en esófago, tráquea, bronquios o pulmones, cáncer cervical uterino, entre otras. En este grupo de pacientes, la mortalidad a corto plazo es mucho mayor que la de los diagnosticados en fases iniciales de la infección.17,18
En Cuba, hasta septiembre del 2011 se diagnosticaron con sida tardíamente 1 086 personas, con una significativa implicación epidemiológica.19 En el mundo existe la tendencia actual del diagnóstico de VIH con retraso, lo cual afecta a la población, por incidir en el nivel de trasmisión y al paciente por no recibir el tratamiento oportunamente, hecho que influye en la supervivencia y afecta la calidad de vida de estos individuos.17,18
Con el presente trabajo se pretende evaluar de forma retrospectiva la vigilancia de laboratorio de los indicadores hemoquímicos, hematológicos, inmunológicos y virológicos determinados en la sangre total, suero y plasma de pacientes sida con DT. Estos índices son utilizados en la práctica clínica habitual para el monitoreo individual de los pacientes por lo que el análisis permite determinar si existieron variaciones en estos indicadores en relación al tratamiento con ARV en este grupo de individuos durante un año y evaluar la modificación simultanea de los diferentes indicadores del estudio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal de 40 pacientes sida con DT de VIH atendidos en consulta especializada del Hospital del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK) desde 2014 hasta 2015. La muestra conformada fue intencional y no probabilística. Se consideraron como criterios de inclusión: Pacientes vivos al año de tratados con ARV con diagnóstico confirmado de infección por el VIH, adultos menores de 65 años de edad, de cualquier sexo que durante el período seleccionado para el estudio hayan comenzado la Tarvae y hayan mantenido el tratamiento indicado al menos durante un año, además de tener evaluaciones de las variables de análisis en los tiempos definidos.
La selección de los pacientes se realizó a partir de un sistema informático desarrollado en el IPK (Sidatrat), que utiliza la filosofía cliente-servidor, funciona sobre plataforma Web y utiliza un servidor Apache, PHP y MySQL. Sidatrat registra, entre otros datos, información general de los pacientes, el facultativo que lo atiende, la combinación de tratamiento, número de LT-CD4+, y CV.20
Se procedió a la identificación de las historias clínicas de los pacientes que cumplían los criterios del estudio. Se realizó la solicitud de estas en el servicio de registros médicos de la institución para constatar y recopilar los resultados de los exámenes realizados en el laboratorio clínico y de microbiología. Los datos primarios, así como los valores vinculados a un momento antes y después de un año de Tarvae fueron recogidos en una base de datos en Excel 2013 diseñada a tal efecto.
La investigación se realizó de acuerdo a los cuatro principios básicos de la bioética: la beneficencia, la no maleficencia, la autonomía y la justicia. Se consideraron las normas éticas institucionales y regionales de la medicina moderna y lo relacionado con la ética para el manejo del paciente VIH/sida. También fueron consideradas las pautas de tratamiento vigente.21-24
Se verificó que en el periodo evaluado, las muestras analizadas se procesaron cumpliendo con los requisitos que establece la Regulación 3-2009 Buenas Prácticas de Laboratorio Clínico, la norma cubana de calidad NC ISO: 15189 y las normas de bioseguridad para el manejo de muestras biológicas. Todo lo anterior relacionado con el sistema de gestión de calidad implementado en el Laboratorio Clínico del IPK.25,26
VARIABLES DEMOGRÁFICAS
Se caracterizaron los individuos del estudio según sexo (femenino o masculino), color de la piel (blanca, mestiza o negra), edad (años) e índice de masa corporal (kg/m2).
CUANTIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE ARN VIRAL
Se utilizó el sistema NucliSens HIV-1 QT de la casa comercial Biomerieux, Paris, Francia siguiendo los procedimientos recomendados por el fabricante.
CUANTIFICACIÓN DE SUBPOBLACIONES LINFOCITARIAS
Se determinaron por citometría de flujo, usando un citómetro flujo Cyflow Space de PARTEC GmbH, Münster, Alemania.
Los valores relativos de los linfocitos T CD3+, CD4+ se cuantificaron utilizando técnicas estándar para doble marcaje con anticuerpos monoclonales y el programa FloMax 2014, Versión 2.9.
CUANTIFICACIÓN DE ÍNDICES HEMATOLÓGICOS Y HEMOQUÍMICOS
Las variables utilizadas para el estudio fueron: hemoglobina, número de leucocitos con diferencial, plaquetas que se realizó con los reactivos para el contador hematológico Micro 60 de la firma ABX Biomerieux, Francia, cuyos reactivos están certificados y la velocidad de sedimentación globular (VSG) se determinó por un equipo automatizado denominado VES STATIC μ16.
Para el estudio de la función hepática se determinaron los valores de actividad de las enzimas alanina aminotransferasa (ALAT) y aspartato aminotransferasa (ASAT) y para la función renal, la creatinina. Los aspectos relacionados con el metabolismo fueron evaluados a través del colesterol, triglicéridos y glucosa. Los reactivos utilizados fueron comercializados por Boehringer Mannheim, Roche Diagnostic GmhH-D-68298, de Alemania, que se emplean en un analizador automático (BM/Hitachi 912).
Para todas estas determinaciones, se utilizaron los procedimientos normalizados de operación de cada sección del Departamento de Laboratorio de Diagnóstico Clínico y de Microbiología del IPK.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se estimaron parámetros estadísticos descriptivos para las variables cuantitativas como: media y desviación estándar. Se comprobaron los supuestos de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y homogenidad de varianza (Levene o de Bartlett) para definir el empleo de pruebas paramétricas o no paramétricas. Para la comparación entre los diferentes momentos (inicio, seis meses y al año de Tarvae), se aplicó un ANOVA con postest de Tuckey o una prueba de comparación de Kruskal Wallis con un postest de Dunnet. Se definió un nivel de significación α= 0,05.
El análisis de la efectividad del tratamiento se realizó por el porciento de individuos que presentó una modificación beneficiosa simultánea en los marcadores de progresión (reducción de al menos 100 UI en la CV y/o aumento de al menos 50 cel/mm3 o estabilización del número de LT CD4+).
Se analizó si los valores y las medias de las variables hematológicas y hemoquímicas se encontraban en el intervalo de referencia reportado en la literatura.
Se analizó la contribución de cada individuo al grupo cuando los valores en las variables hemoquímicas y hematológicas fueran superiores, inferiores o estuvieran en el intervalo de referencia establecido (análisis individual).
Se determinó el número de individuos que los valores medios de las variables hemoquímicas y hematológicas tuvieran modificaciones respecto al intervalo de referencia con modificaciones beneficiosas de los marcadores de progresión simultáneamente y su relación con los esquemas de Tarvae (análisis global). El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 20.0 para Windows.
RESULTADOS
En las características demográficas de los pacientes estudiados con DT prevalece el sexo masculino (32/40, 76 %), el color de la piel blanca (24/40, 60 %) y la media de edad de 42 años. La media del índice de masa corporal (kg/m2) 23,00 ± 11,11 califica al grupo como normopeso.
Todos los pacientes al momento del diagnóstico presentaban un evento clínico definitorio de sida o más. El síndrome de desgaste (12 casos/40, 30 %) y la neurotoxoplasmosis (11 casos/40,27 %) son las enfermedades marcadoras de sida reportadas al momento del diagnóstico con mayor frecuencia en el grupo de estudio. Además, se reportaron otras enfermedades como: tuberculosis (1 caso), hepatitis B (2 casos), hepatitis C (3 casos), síndrome febril (3 casos), insuficiencia renal crónica (2 casos), citomegalovirus (1 caso), histoplasmosis (1 caso) y enfermedad diarreica aguda (10 casos). El análisis de los principales síntomas y signos se correspondió con la clínica que se describe en estas enfermedades (18).
Las combinaciones de Tarvae más empleadas por los pacientes del grupo de estudio son: Lamivudina (3TC)/ Nevirapina (NVP)/ Zidovudina (AZT) con 22/40 pacientes y 3TC/NVP/ Estavudina (d4T) con 8/40 pacientes. También se encontraron dos pacientes en cada una de las siguientes combinaciones: 3TC/ Abacavir (ABC)/ Efavirenz (EFV) y 3TC/ Indinavir (IDV)/AZT. Se identificó un paciente por cada una de las combinaciones NVP/d4T/AZT, 3TC/d4T/EFV, 3TC/EFV/AZT, 3TC/ Nelfinavir (NFV)/ Tenofovir (TFV), Ritonavir (RTV) /d4T/EFV y RTV/d4T/ Saquinavir (SQV).
En la tabla 1 se presentan los valores medios de los indicadores de progresión según las determinaciones realizadas en el periodo y el análisis de efectividad. Se puede observar que la influencia en los LTCD4 + al año resultó en un beneficio de estabilización en 78,1 % de los pacientes sin diferencias significativas en la comparación de los valores medios al inicio y al final del estudio (p˃ 0,05). La disminución significativa (p< 0,05) de la CV ocurrió en el 76,7 % de los pacientes al año de tratamiento. El análisis conjunto de ambos indicadores, considerado como efectividad del tratamiento, evidenció beneficio simultáneo en 60 % de los pacientes.
Del 60 % (24/40) de pacientes que modifican de manera simultánea ambos indicadores, seis tomaban 3TC/NVP/AZT (1ra. línea); seis, 3TC/NVP/d4T (1ra. línea); uno, 3TC/d4T/AZT (1ra. línea); uno, 3TC/EFV/AZT (1ra. línea); uno, 3TC/IDV/AZT (1ra. línea); uno, 3TC/ABC/EFV (2da. línea) y uno tomaba 3TC/NFV/TFV (2da. línea).
En la tabla 2 se presentan los valores medios de los indicadores hematológicos de interés según las determinaciones realizadas. En el análisis de comparación en el periodo no se encontraron diferencias significativas (p˃ 0,05) para ninguno de los indicadores.
Los valores medios de las plaquetas, hematocrito, leucocitos, linfocitos y monocitos estuvieron durante el periodo de tratamiento en el intervalo de referencia. En el caso de la hemoglobina, inicialmente la media del grupo fue inferior al valor mínimo del intervalo de referencia; sin embargo, alcanzó valores normales a los seis meses y al año de seguimiento. Se manifestó una ligera neutropenia al inicio del estudio con una disminución no significativa (p˃ 0,05) de los valores al final del estudio. Los eosinófilos y la VSG inicialmente resultaron en valores superiores al valor límite superior del intervalo de referencia y se mantuvieron en valores superiores a este al final del estudio, sin diferencias significativas respecto al valor inicial (p˃ 0,05).
En la tabla 3 se muestran los valores medios de los indicadores hemoquímicos en el periodo de seguimiento.
Los valores séricos de colesterol, triglicéridos, glucosa y la actividad enzimática de ALAT mostraron valores iniciales en el intervalo de referencia. La creatinina y ASAT inicialmente, tuvieron valores superiores al valor máximo del intervalo de referencia. Al año de tratamiento, la creatinina disminuyó de manera no significativa (p> 0,05) respecto al valor inicial. En el caso de las actividades enzimáticas de ALAT y ASAT estas aumentaron de manera no significativa respecto al valor inicial (p> 0,05), las que resultaron en valores superiores al intervalo de referencia. Los valores séricos de colesterol, triglicéridos, glucosa al final del estudio no mostraron modificaciones respecto al valor inicial, manteniéndose en el intervalo de referencia.
En la figura 1, se observa el análisis individual con el porciento de pacientes que para cada variable evidenció alguna modificación en el periodo de estudio. En el diferencial hematológico, 30 % de los pacientes presentó los neutrófilos con valores mayores, cerca del 50 % con valores menores y solo un 20 % con valores en el intervalo de referencia al final del estudio. Para los eosinófilos 45 % de los pacientes presentó valores mayores al intervalo de referencia.
Los valores de VSG resultaron en 90 % de los pacientes, mayores al intervalo
de referencia y respecto al valor inicial. La actividad enzimática de ALAT
y ASAT resultaron en modificaciones mayores al intervalo de referencia en 28
% y 20 %, respectivamente. El resto de los pacientes tuvo modificaciones a valores
en el intervalo de referencia.
El análisis de las modificaciones simultáneas observadas en relación con las combinaciones empleadas se reportan en la tabla 4. En esta se observa que son 5 combinaciones las relacionadas con las modificaciones (3TC/AZT/d4T, 3TC/AZT/EFV, 3TC/ABC/EFV, 3TC/NVP/d4T, 3TC/NVP/AZT). La VSG resultó ser la de mayor reporte con 12 pacientes, y las combinaciones con mayores alteraciones relacionadas indistintas fueron 3TC/NVP/d4T y 3TC/NVP/AZT con 11 pacientes cada una.
DISCUSIÓN
Desde 1986 en Cuba se condicionaron las acciones del abordaje de las infecciones de transmisión sexual, integrando todos los aspectos relacionados con los factores que puedan influir en la transmisión, incidencia y evolución de dicha enfermedad. Para ello se implementó un programa dirigido a garantizar a todos los PVVIH/sida, el tratamiento y el acceso a la terapia de forma organizada y controlada según pautas definidas, con el fin de garantizar la prolongación y la calidad de vida de estas personas. Este programa se mantiene con los objetivos actualizados y se recogen en un plan con periodos de acción declarados en consonancia con los esfuerzos a nivel global.22
En los últimos años se ha logrado transformar la infección en una enfermedad crónica, con una efectividad progresiva de los ARV que permiten controlar la replicación del virus. A pesar de esto, no se ha podido erradicar el virus de los reservorios latentes y con ello conseguir la cura de la enfermedad. Esta limitación condiciona el tratamiento de por vida; con un seguimiento riguroso de su cumplimiento para evitar los repuntes de la viremia.4,9 Las recomendaciones para su uso están basadas en criterios clínicos, inmunológicos y virológicos, con el objetivo de restituir el sistema inmune, disminuir la replicación viral, disminuir la incidencia de IO, prolongar la vida con calidad de los pacientes y evitar la muerte.23 Todo lo anterior, relacionado a los resultados de la monitorización.
Las características de los pacientes incorporados al estudio se corresponden con las características de la población con infección VIH en Cuba donde el grupo de hombres que tienen sexo con hombres son la mayoría, de piel blanca y grupo etario predominante de cuarenta años.2 Reportes previos de análisis del efecto de la Tarvae utilizaron grupos de características similares en cuanto a color de la piel, sexo y edad con condición sida según las pautas aceptadas.27,28
En el presente estudio se identificaron un conjunto de IO que se manifiestan en el grupo de DT. Estas son infecciones en su mayoría (7) y el síndrome febril y el síndrome de desgaste (SD) que pueden estar asociadas también a procesos infecciosos y se manifiesta con frecuencia en esta enfermedad. Todos los síntomas y signos reportados son generales y característicos de esta enfermedad. Un estudio previo realizado en Cuba con 63 pacientes con DT encontró que la enfermedad marcadora más frecuente fue el SD con 25 %, lo cual coincide con lo hallado en el presente estudio y la segunda más frecuente fue la candidiasis esofágica con 15,9 %, lo cual no coincide con los hallazgos de la presente investigación. En el caso de la neurotoxoplasmosis, se ha reportado previamente una frecuencia en DT de 8,3 % y en el estudio que se presenta, la frecuencia fue de 27 %. Los eventos clínicos del DT están más relacionados con un deterioro inmunológico y físico del paciente, que con lo reportado para el resto de los pacientes con sida, que son fundamentalmente IO: neurotoxoplasmosis, neumonía por Pneumocystis jirovecii y el cáncer. En el mundo aún se reporta el SD como la condición definitoria de sida más frecuente como primer evento, aspecto que coincide con los hallazgos de este trabajo.19,29
A pesar que la media de LTCD4+ para el grupo fue superior a 200 cel/mm3, 40 % de los pacientes presentó valores inferiores, lo que resultó en un 78 % de aumento o estabilización al año de tratamiento. En cuanto a la CV media del grupo, 72 % de los pacientes presentó valores superiores a 55 000 UI en la evaluación inicial.
Las IO encontradas están asociadas con bajos valores de LTCD4+ y alta CV. Se plantea que los individuos que tienen una CV muy alta evolucionan más rápido hacia el sida, definido por un episodio clínico, que aquellos que tienen conteos celulares de LT CD4+ bajos y carga viral también baja.
La determinación de CV y LTCD4 resultan importantes para el seguimiento de los pacientes infectados por VIH; sobre todo, por su validez como marcadores útiles para la evaluación de la efectividad de la Tarvae. Internacionalmente se ha reportado una estabilidad de LTCD4 de un 30 %, con el uso de la Tarvae.7 El hallazgo del presente estudio de 78 % de pacientes con efecto beneficioso en este marcador se corresponde con lo reportado por otros autores en población cubana30 e internacional.31 El empleo de fármacos de primera línea como la combinación 3TC/NVP/AZT y la combinación 3TC/AZT/d4T de hasta un 76 %, es similar a la distribución de líneas de tratamientos recomendadas por el programa de atención a pacientes VIH-sida cubanos según el Minsap.23,24
En el presente estudio se demuestra que cuando disminuye la CV durante el tratamiento, se produce simultáneamente un efecto beneficioso en el número LTCD4+ en 60,7 % de los pacientes. La asociación entre estas dos variables, resulta una mayor fortaleza para la evaluación de la efectividad del tratamiento. Estudios previos en pacientes cubanos con sida han encontrado un efecto beneficioso de 86 % en una cohorte de 43 pacientes de dos provincias cubanas evaluadas en un año, sin definir las combinaciones de antirretrovirales.32 El resultado es superior al encontrado en esta investigación, probablemente relacionado a la condición de daño celular en los pacientes incorporados y la manifestación de IO.
Si a esto se adiciona que son pacientes de más de 35 años que han mantenido síntomas por varios meses, y que al diagnóstico presentan varios eventos clínicos, las complicaciones pueden incrementarse.
El efecto de la Tarvae en enfermos sida con enfermedades oportunistas fue evaluado por Reyes,28 utilizando las combinaciones de d4T/3TC/IDV o AZT/3TC/IDV. Se obtuvo resultados significativamente inferiores en los valores medios de la CV en los pacientes que presentaron un número de LT-CD4+ igual o superior a las 200 cel/mm3, al año de tratamiento. Lo que sustenta el procedimiento de evaluación simultánea de los indicadores de progresión utilizados.
Sin embargo, en pocos estudios cubanos precedentes, los autores realizan el análisis de la posible influencia de la Tarvae en los indicadores hematológicos y hemoquímicos.33
Con investigaciones como la realizada en el presente estudio, se pretende señalar que cada paciente es único y la interacción entre las características individuales y la evolución de la enfermedad, constituyen un proceso patológico particular. Es indispensable entonces, tratar de individualizar cada tratamiento y obtener los máximos beneficios para el paciente.34
La incidencia de alteraciones metabólicas con los antirretrovirales es una de las condiciones para cambiar los esquemas de tratamiento y se manifiestan como hepatotoxicidad, hiperlipidemia, hiperglicemia, y de tipo hematológicos, cada clase de fármaco está asociada con toxicidades específicas, que se potencian por la interacción entre los agentes antirretrovirales, lo que se expresa en toxicidad adicional.9
Los resultados de las alteraciones en varios indicadores en el grupo DT con Tarvae en relación con las combinaciones utilizadas de primera línea (3TC/AZT/d4T, 3TC/AZT/EFV, 3TC/ABC/EFV, 3TC/NVP/d4T, 3TC/NVP/AZT) presentaron la mayor frecuencia de reporte con efectividad demostrada, que por las características de estas resultan las de mayor toxicidad asociada. Pero también son las más económicas y las empleadas en la generalización de la terapia en Cuba por ser genéricos de producción nacional, a excepción del ABC y el EFV.
Estos resultados son alentadores en comparación con reportes previos, que reflejan alteraciones inespecíficas en su mayoría, que pudieran estar relacionadas con el efecto de los fármacos, el metabolismo o la eliminación de estos y/o la evolución de la enfermedad.12,13,33
El seguimiento de los pacientes mediante bioindicadores de laboratorio clínico y a través de los marcadores de progresión de la enfermedad, que incluyen las investigaciones hematológicas y hemoquímicas; constituye una herramienta indispensable en la toma de decisiones para el inicio y la selección del tratamiento. Además del monitoreo evolutivo y activo de la enfermedad, con gran importancia en la práctica médica.
En el presente estudio se constató la presencia de algunas alteraciones en la evolución de un grupo de pacientes con DT de VIH tratados con Tarvae durante un año. No hubo impacto toxicológico o patológico, lo que evidencia el cumplimiento de las pautas de seguimiento a través de la monitorización y el adecuado manejo clínico con valoración del balance beneficio riesgo en el uso prolongado de los fármacos, lo cual constituye una cuestión emergente en la atención al paciente. Los resultados presentados evidencian la utilidad de la vigilancia de laboratorio en el monitoreo de la evolución de la infección por VIH-sida y su tratamiento para la evaluación del adecuado balance beneficio-riesgo en el manejo de estos pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. ONUSIDA. Ficha informativa de estadísticas mundiales VIH-SIDA. New York: ONU. 2015.
2. Minsap. Programa Nacional de ITS/VIH/Sida. Registro informatizado de VIH/Sida La Habana: Ministerio de Salud Pública. 2014.
3. Alcamí J. Introducción. Una breve historia del sida. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26(11):1-4.
4. Freed E, Martin M. HIVs and Their Replication. 5th ed: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
5. Ribera E, Tusetb M, Martín M, Cacho E. Características de los fármacos antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):362-91.
6. Rubio R, Rodríguez V, Llenas J, Fiorante S, Matarranz M. Tratamiento de la infección por el VIH. Fármacos antirretrovirales. Medicine. 2010;10(59):4048-60.
7. Gutiérrez F, Masia S, Iribarren M, Moreno J, Viciana S, Muñoz P, et al. Clinical Outcome of HIV-Infected Patients with Sustained Virological Response to Antiretroviral Therapy: Long-Term Follow-Up of a Multicenter Cohort. PLoS ONE. 2006;1(1):e89.
8. Lozano F, Domingo P. Tratamiento ARV de la infección por VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(6):455-65.
9. Desai M, Iyer G, Dikshit R. Antiretroviral drugs: critical issues and recent advances. Indian journal of pharmacology. 2012;44(3):288-98.
10. Lamotte J. Infección por VIH/sida en el mundo actual. MEDISAN. 2014;18(7):993-1013.
11. Guillent G, Guzmán N. Influencia de la Terapia antirretroviral de alta eficacia (Tarvae) sobre los indicadores hemáticos en pacientes con VIH/sida. Ciudad Bolívar: Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez. 2010.
12. Andrade M, Andrade H. Alteraciones del metabolismo lipídico en pacientes seropositivos para VIH con tratamiento retroviral altamente efectivo. Rev Cubana Cardiología. 2010;16(1):64-73.
13. Achhra A, Amin J, Hoy J, Tanuma J, Sirisanthana T, Nolan D, et al. Differences in lipid measurements by antiretroviral regimen exposure in cohorts from Asia and Australia. AIDS research and treatment. 2012:246-80.
14. Lanoy E, Mary-Krause M, Tattevin P, Perbost I, Poizot-Martin I, Dupont C, et al. Frequency, determinants and consequences of delayed access to care for HIV infection in France. Antivir Ther. 2007;12(1):89-96.
15. Antinori A, Coenen T, Costagiola D, Dedes N, Ellefson M, Gatell J, et al. Late presentation of HIV infection: a consensus definition. HIV Medicine 2011;12(1):61-4.
16. Delpierre C, Cuzin L, Lauwers-Cances V, Marchou B, Lang T. High-Risk groups for late diagnosis of HIV infection: a need for rethinking testing policy in the general population. AIDS Patient Care STDS. 2006;20(12):838-47.
17. Fisher M. Late diagnosis of HIV infection: major consequences and missed opportunities. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(1):1-3.
18. Sobrino-Vegas P, García-San Miguel L, Caro-Murillo A, Miró J, Viciana P, Tural C, et al. Delayed Diagnosis of HIV Infection in a Multicenter Cohort: Prevalence, Risk Factors, Response to HAART and Impact on Mortality. Current HIV Research. 2009;7:224-30.
19. Minsap. Anuario Estadístico de Salud. La Habana. Dirección Nacional de Estadística. 2011.
20. Aragonés C, Campos J, Pérez D, Martínez A, Pérez J. SIDATRAT: Informatics to Improve HIV/AIDS Care. MEDICC Review. 2012;14(4):5-9.
21. OPS. Buenas Prácticas de Farmacovigilancia para las Américas. Washington: OPS. 2011:78 p.
22. Colectivo de Autores. Pautas para la atención integral al paciente con infección por VIH/sida en Cuba. Ministerio de Salud Pública de Cuba Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS/VIH/sida. 2009.
23. OMS. Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH. 2013:91-153.
24. Minsap. Plan estratégico nacional para la Prevención y el control de las ITS y el VIH/sida 2014-2018. 2013.
25. CECMED. Regulación no. 3-2009 Buenas Prácticas de Laboratorio Clínico. La Habana: Cecmed. 2009.
26. CTN. NC-ISO 15189:2008 Laboratorios Clínicos - Requisitos Particulares para la calidad y la competencia. La Habana: CTN. 2008.
27. Pérez D, Pérez J, Orta M, Trujillo A, González A. Two year follow up of patients treated with generic antirretrovirals. International Proceedings XV International AIDS Conference. Bangkok, Thailand: MEDIMOND Srl. July 11-16 2004.
28. Reyes A, Mosquera M, Bouza Y, Pérez J, Hernández V, Jam B, et al. Impacto de la terapia antirretroviral de alta eficacia en la respuesta clínica e inmunovirológica en enfermos sida. Rev Cubana Med Trop. 2007;59(2):139-48.
29. Oropesa L, Sánchez L, Berdasquera D, Gala A, Pérez J, Lantero M. Debut clínico de SIDA en Cuba. Rev Cubana Med Trop. 2007;59(2):127-33.
30. Rosell T. Evaluación de indicadores hemoquímicos, hematológicos y marcadores de progresión en pacientes VIH/sida cubanos tratados con antirretrovirales [Tesis de Máster en Ciencias de Laboratorio Clínico]. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". La Habana, 2014.
31. Rodríguez M, Gross C, Casas S. Efectividad del tratamiento antirretroviral en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana/sida en un hospital de Zimbabwe. MEDISAN. 2011;15:433-41.
32. Bouza Y, Reyes A, Pentón L, León C, Bouza Y. Evaluación de la respuesta clínica e inmunológica a la TARGA en enfermos SIDA de dos provincias cubanas. Rev Cubana Med Trop. 2006;58:73-84.
33. Linares E, Jerez E, Pla A, Acosta N, Hernández M. Cambios provocados por la terapia antirretroviral sobre indicadores bioquímicos del estado nutricional en personas con VIH/sida. Rev Ciencias Med. 2011;15(4):8-21.
34. Selik R, Mokotoff E, Branson B, Owen S, Whitmore S, Hall H. Revised surveillance case definition for HIV infection-United States. MMWR Recomm Rep. 2014;63(3):1-10.
Recibido: 23 de marzo de 2016.
Aprobado:13 de julio de 2016.
Lizette Gil del Valle. Instituto de Medicina
Tropical "Pedro Kourí". La Habana, Cuba.
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