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ARTÍCULO ORIGINAL
Ensayos clínicos con medicamentos para el tratamiento del cáncer en la atención primaria de salud
Clinical trials with medications for the treatment of cancer in primary health care
Geidy Lorenzo Monteagudo, Abdel Bermúdez del Sol, Olga Torres Gemeil
Centro de Inmunología Molecular. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Cuba exhibe un promisorio desarrollo en la obtención de productos biotecnológicos para el tratamiento del cáncer. La introducción de estos productos en la práctica médica, requiere de la rigurosa evaluación de su seguridad, eficacia y efectividad a través de ensayos clínicos. El objetivo del presente estudio es proporcionar una aproximación al estado del arte en relación con la práctica de ensayos clínicos con productos farmacéuticos para el tratamiento del cáncer en la atención primaria de salud en Cuba. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed/Medline, SciELO y Google hasta noviembre del 2015. También fue consultada la página web del Registro Público Cubano de Ensayos Clínicos. Se describió la situación actual de la conducción de ensayos clínicos a nivel internacional, con énfasis en los estudios oncológicos. Se analizó el desarrollo de los ensayos clínicos oncológicos en Cuba en relación con: la cantidad, áreas de investigación más relevantes, cronología de ejecución y principales centros promotores. Se consideran las fortalezas y barreras del sistema primario de atención para la conducción de estas investigaciones, así como sus perspectivas. El desarrollo de ensayos clínicos oncológicos en la atención primaria de salud en Cuba es aún incipiente. Resulta posible y necesaria la incorporación de un mayor número de instituciones del sistema a estas investigaciones, en beneficio del tratamiento de un mayor número de pacientes, así como del desarrollo de la infraestructura y las prácticas clínicas propias de estos estudios. El éxito depende de la adopción de estrategias que permitan su implementación eficiente y sostenible en este contexto.
Palabras clave: ensayos clínicos; atención primaria de salud; cáncer.
ABSTRACT
Cuba exhibits a promising development in the production of biotechnological products for the cancer treatment. The introduction of these products in the medical practice requires a rigorous evaluation of safety, efficacy and effectiveness through clinical trials. The objective of the study was to provide an approach to the state of art in the conduction of clinical trials with pharmaceuticals for the cancer treatment in the primary health care in Cuba. Information search was made in PubMed/Medline, SciELO and Google databases till November 2015. The website of the Cuban Public Registry of Clinical Trials was also consulted. The current situation of conducting clinical trials internationally, with emphasis in oncology studies was described. The development of oncologic clinical trials in Cuba was analyzed in terms of number, most relevant research areas, chronological order of performance and main promoting centers. The strengths and barriers of the primary care system for the conduction of these investigations and their perspectives were also considered. The development of oncologic clinical trials in primary health care in Cuba is still incipient. It is possible and necessary to incorporate more institutions of the system to these investigations, in order to benefit a larger number of patients and the development of infrastructure and clinical practices which are typical of these studies. Success depends on the adoption of strategies that allow its efficient and sustainable implementation in this setting.
Keywords: clinical trials; primary health care; cancer.
INTRODUCCIÓN
El cáncer constituye un serio problema de salud y una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Se estima que su incidencia se incrementará rápidamente en los próximos años, pudiendo afectar a todas las edades, incluso a los fetos. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se prevén cifras de mortalidad de 22 millones, en las próximas dos décadas.1 Esta situación afecta de manera particular a países de bajos y medianos ingresos, donde la letalidad de las neoplasias malignas es mucho mayor a la registrada en las naciones ricas.2
En Cuba, los tumores malignos constituyen la primera causa de muerte con 22 868 defunciones en el año 2013. La incidencia del cáncer muestra una tendencia creciente para ambos sexos y las localizaciones con mayores tasas de mortalidad son: próstata, pulmón, mama en la mujer, intestino y útero.3 Esta situación presupone un importante reto para el sistema de salud cubano, pues tiene que enfrentar el incremento del número de personas con cáncer cuya supervivencia en varios tipos de neoplasias muestra una tendencia a aumentar, incluso entre los pacientes con la dolencia diseminada.2 Este hecho requerirá de la implementación de estrategias de atención más complejas, que posibiliten la introducción de nuevas intervenciones terapéuticas, como uno de los elementos que contribuyan a enfrentar este creciente problema de salud.
Cuba exhibe un promisorio desarrollo en la obtención de productos biotecnológicos para el tratamiento del cáncer. El Centro de Inmunología Molecular (CIM) es una importante institución de investigación cubana dedicada a la obtención de anticuerpos monoclonales y otras proteínas recombinantes para el diagnóstico y tratamiento de esta dolencia.4 La introducción de estos productos en la práctica médica, requiere de la rigurosa evaluación de su seguridad, eficacia y efectividad a través de Ensayos Clínicos controlados y aleatorizados (EC), considerados como la herramienta más eficaz para lograr estos fines.5,6
En Cuba, este tipo de investigación clínica se ha realizado —fundamentalmente— en unidades asistenciales de la atención secundaria de salud;7 pero, teniendo en cuenta que los tratamientos con estos productos biotecnológicos han demostrado baja toxicidad y pueden ser usados de forma crónica, el CIM ha considerado pertinente no circunscribir su evaluación clínica solo al nivel secundario de atención y propiciar la incorporación de los policlínicos comunitarios docentes a estas investigaciones. De esta forma, se podrían aprovechar las oportunidades que brinda este nivel de atención en el seguimiento del paciente por los equipos médicos que funcionan a nivel comunitario.
La experiencia de Cuba en la conducción de EC en este escenario es aún incipiente, por lo que este trabajo tiene como objetivo proporcionar una aproximación al estado del arte en relación a la ejecución de EC con medicamentos para el tratamiento del cáncer, en la atención primaria de salud (APS) en Cuba.
ENSAYOS CLÍNICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL
La investigación en el ámbito de la APS, en sentido general, no ha tenido un desarrollo favorable a nivel internacional. A principios de los años ochenta, se caracterizaba fundamentalmente, por su carácter anecdótico y con posterioridad se han sucedido etapas de desarrollo y estancamiento. El número de proyectos procedentes de la APS financiados por organismos nacionales e internacionales ha sido marcadamente inferior a aquellos provenientes del ámbito hospitalario y la generalidad se ha caracterizado por ser estudios unicéntricos, con metodología descriptiva y muchos sin un análisis estadístico adecuado. Todo esto ha traído consigo la pobre publicación de resultados provenientes de la APS en revistas científicas internacionales de alto impacto.8-11
En el caso específico de los EC, la situación es similar. Son escasos los ensayos realizados en la atención primaria y la mayoría son estudios post-autorización (Fase IV), en muchos de los cuales la pretensión final es aumentar las ventas de determinados medicamentos. De igual forma, no abundan los estudios que responden a preguntas de investigación que surgen del ejercicio de la actividad profesional propia de la APS y con frecuencia en este escenario se aplican los resultados de EC realizados en otros ámbitos de la atención sanitaria, donde se atienden pacientes "ideales" con estadios de la enfermedad y edades que no son los que se encuentran en la población real atendidos en las consultas de la APS.11,12
Habitualmente, son los hospitales quienes lideran la conducción de EC en el mundo. La industria farmacéutica, principal promotora de estas investigaciones, vuelca su atención en estos centros en los que la infraestructura y los recursos humanos son más favorables.13 Pero la importancia que ha ganado el nivel primario de atención en el esquema asistencial ha hecho que en los últimos años, la ejecución de EC en la APS esté ganando cada vez mayor relevancia.14-16
Existen países que han logrado desarrollar importantes redes de investigación en la APS, donde los EC forman parte importante de este quehacer investigativo. Los resultados de mayor relevancia se exhiben en naciones como Australia, Reino Unido, Canadá, España, Holanda y Estados Unidos. En ellos se han realizado estudios clínicos que abarcan áreas como: estilos de vida, infecciones, vacunas profilácticas, enfermedades crónicas no transmisibles, salud mental, investigaciones en servicios sanitarios y el cáncer, entre otras.17-21
Pero, a pesar del desarrollo alcanzado en algunas partes del mundo en la conducción de EC en la APS, se reconoce la necesidad de ampliar e incrementar la competitividad de la investigación que en este ámbito se realiza.11
ESTADO ACTUAL DEL LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN CUBA
En Cuba, el comienzo de los EC se enmarca en la década del 90 con el desarrollo de la biotecnología y la creación de centros de investigación que necesitaban de la evaluación clínica de sus novedosos productos, teniendo en cuenta estándares internacionales.22-24
Desde esta fecha, la ejecución de EC cuenta con una base legal conformada por normas, regulaciones y resoluciones ministeriales del Centro Estatal para el Control de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED), creado en el año 1989. Este organismo tiene entre sus funciones, regular el desarrollo de estas investigaciones en el Sistema de Salud Cubano.25,26
En el año 1991 se aprueba la Resolución 178 del MINSAP que estableció la aprobación de los ensayos clínicos en humanos27 y en este propio año, se crea el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC), organización especializada en el diseño y conducción de EC, hechos que constituyeron importantes hitos en el desarrollo de las investigaciones clínicas en Cuba.7
Unos años más tarde, en el 2007, se crea el Registro Público de Ensayos Clínicos de Cuba, el cual constituye el primer registro primario de América Latina, el Caribe y el mundo, validado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En él deben registrarse todos los EC que se conduzcan en el territorio nacional.7
La mayor parte de los ensayos realizados en Cuba hasta la actualidad, han estado encaminados a la evaluación de nuevos productos para la obtención de su registro sanitario, propiciar posteriormente su extensión a toda la población y su exportación; así como otros específicamente diseñados, con el objetivo de solucionar problemas serios de salud o epidemias.7,23
Desde el inicio del registro en el año 2007 y hasta noviembre del 2015, se encuentran oficialmente asentados un total de 195 ensayos clínicos conducidos en el territorio nacional. De ellos, solo 13 (6,6 %) han contado con la participación de centros de la APS,5 lo que puede considerarse un porcentaje muy bajo. Esta situación es similar a lo que acontece en el ámbito internacional en relación con la limitada proporción de ensayos realizados en este contexto.9,11,28 En relación con la cantidad ejecutada, su comportamiento se ha mantenido estable en el tiempo, al conducirse un máximo de 2 ensayos por año en este contexto (Fig. 1).
De estas investigaciones, 12 han sido promovidas por la industria farmacéutica,
principalmente por el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología
(CIGB), el Instituto Finlay y el CIM. Las enfermedades infeccionas y los tumores
malignos son las áreas terapéuticas más representadas con 7 y
4 ensayos respectivamente (Fig. 2). En el caso de los
tumores malignos, estos resultados se corresponden con el hecho de que el cáncer
constituye un problema de salud no satisfecho para el sistema sanitario cubano,
para el cual no existen tratamientos definitivos. Las investigaciones encaminadas
a la búsqueda de nuevos fármacos, constituyen un área de investigación
prioritaria.
Algunos antecedentes de la incorporación de la APS a los estudios clínicos
en el área oncológica pueden encontrarse en ensayos conducidos en
el nivel secundario de atención, donde se requirió de la participación
de los profesionales de la APS, específicamente los médicos de familia,
para facilitar el seguimiento de los pacientes en cuanto a la detección
de eventos adversos tardíos y el seguimiento de la cumplimentación
de la medicación concomitante (Dra. en Ciencias Médicas Osorio Rodríguez
M. Entrevista estructurada. 21 Octubre 2014).
El primer ensayo que se registra en el campo oncológico en Cuba, desarrollado con la participación de instituciones de la APS, data del año 2009. Se trata de un ensayo Fase IV promovido por el CIM, para la evaluación de la seguridad de la vacuna terapéutica con EGF humano recombinante (CIMAvax-EGF®) en pacientes con tumor de pulmón de células no pequeñas en estadios avanzados.5
Desde entonces se sucedieron tres EC, cuya conducción comenzó en el año 2012, uno promovido por el CIGB para la evaluación la efectividad y seguridad de la Combinación de interferón alfa 2b humano recombinante e interferón gamma humano recombinante (HeberPAG®) para el tratamiento de carcinomas baso-celulares. Otro promovido por la empresa LABIOFAM para la evaluación del producto bioterapéutico homeopático que tiene como principio activo el veneno del escorpión Rhopalurus Junceus endémico de Cuba (VIDATOX®) y uno promovido por el CIM para evaluar la vacuna antiidiotípica Racotumomab y el anticuerpo monoclonal Nimotuzumab para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios avanzados.5
Todas estas investigaciones han incluido la participación de policlínicos docentes comunitarios en su ejecución. Estos son los primeros pasos para la incorporación de las instituciones de la APS a la conducción de EC en oncología; pero sin dudas, resta aún mucho camino por andar.
En primer lugar, se debe tener en cuenta que Cuba dispone de un total 451 policlínicos y de ellos, solo 62 (14,4 %) se encuentran incorporados a estas investigaciones; por lo que aún queda un amplio escenario con posibilidades de sumarse a la ejecución de estos estudios clínicos.
Resulta importante, además, demostrar la calidad de la conducción de los EC en el contexto de la APS, así como la validez y competitividad de los resultados obtenidos, sin dejar de observar un aspecto de primordial relevancia para el sistema sanitario relacionado con la satisfacción de los receptores de estos servicios, los pacientes y sus cuidadores. De igual forma resulta importante conocer la opinión de los profesionales y técnicos de la APS implicados en estas investigaciones.
Sin dudas, la ampliación de este tipo de investigación clínica en el sistema básico de atención en Cuba, requerirá del análisis de todos estos resultados. En base a ellos se debe adecuar la estrategia seguida para lograr la implementación cada vez más eficiente y sostenible de los EC en cáncer en este ámbito.
FORTALEZAS Y BARRERAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD EN CUBA PARA LA CONDUCCIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS ONCOLÓGICOS
Cuba cuenta con un sistema de APS bien estructurado y funcional, caracterizado por la centralización normativa y descentralización ejecutiva, la accesibilidad gratuita a los servicios, la intersectorialidad y la participación de la comunidad. Se observa, además, el interés del sistema por la aplicación adecuada de los adelantos de la ciencia y la técnica en sus instituciones.14,29,30
Desde el punto de vista estructural, la APS cuenta con un mayor número de policlínicos en su sistema al compararlo con la Asistencia Secundaria de Salud (ASS). Cuba tiene un total de 451 policlínicos y 152 instituciones hospitalarias,3 por lo que esta ventaja numérica puede contribuir positivamente al reclutamiento de un mayor número de pacientes en los EC.
La calidad de los recursos humanos de la APS es una de sus principales fortalezas. Estos se caracterizan por una adecuada formación y alta competencia, además de una participación activa en el seguimiento de los pacientes con cáncer en la comunidad. Los equipos médicos a este nivel se ocupan del registro, la dispensarización, el monitoreo del tratamiento y la dieta de los pacientes, una vez que son dados de alta del hospital. De igual forma, y en estrecha coordinación con el nivel secundario: atienden su estado nutricional, participan del control del dolor y su adecuada calidad de vida. Todo este engranaje de atención puede ser aprovechado por los promotores para llevar la conducción de EC oncológicos al sistema primario de atención.
No obstante, existen barreras que necesitan ser superadas para lograr la exitosa implementación de los EC en la APS. Si bien el sistema cuenta con instituciones con buena infraestructura, muchas de ellas de reciente remodelación, no existen locales disponibles y acondicionados específicamente con los estándares requeridos para la conducción de ensayos clínicos. Es primordial la adecuación de los locales que serán utilizados para la consulta de ensayos clínicos y para la administración de los productos en investigación (PI).
Otra limitante lo constituye el tipo de recursos disponibles en estos centros. El sistema de la APS se caracteriza por instituciones de baja complejidad. Los recursos de que dispone le permiten resolver solo las necesidades de atención básicas y más frecuentes.15 En muchos casos, los ensayos clínicos necesitan de la ejecución de estudios específicos como exámenes de laboratorio clínico o imagenológicos, no disponibles en estos centros. Resultará necesario el diseño de ensayos acordes a esta situación, o estudios en los que se establezcan actividades a cumplir de forma coordinada con los niveles secundario y terciario de atención.
Si bien como se dijo anteriormente, el sistema cuenta con recursos humanos con buena calificación, lo cierto es que su participación previa en ensayos clínicos ha sido limitada y en la mayoría de los casos nula. De igual forma, su capacitación en el manejo del paciente oncológico resulta insuficiente para enfrentar investigaciones de esta envergadura. A este hecho se añade la gran inestabilidad del personal de la APS, dado por las características propias del sistema y como parte de su participación en misiones internacionalistas de colaboración con otros pueblos del mundo.
La solución de todas estas barreras requerirá de la acción conjunta de la Industria Biofarmacéutica cubana y el Ministerio de Salud Pública, en aras de integrar el desarrollo de los EC en la APS a la estrategia integral de trabajo para el enfrentamiento del cáncer como problema de salud en Cuba.
PERSPECTIVAS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN CUBA
La relevancia del cáncer como problema de salud en Cuba y el pronóstico del incremento de su incidencia para años venideros, hacen necesaria la mayor incorporación de todo el sistema sanitario terciario, secundario y primario, a su enfrentamiento y control. Las acciones de tratamiento llevadas a cabo en instituciones de atención terciaria y secundaria de salud, resultan insuficientes para afrontar este creciente problema, por lo que la APS está llamada a sumarse a este empeño.
Hoy día resulta incuestionable el importante rol que juega la APS en el esquema asistencial cubano, de ello se deduce la importancia de la investigación que en este contexto se realice. Por ello, este sistema está llamado a convertirse en el escenario ideal para la conducción de EC oncológicos de uso terapéutico (Fase IV), como antecedente necesario al uso no controlado en la práctica médica habitual.
La administración de estos productos en el escenario de la APS es posible teniendo en cuenta la demostrada seguridad de los productos biotecnológicos cubanos que están siendo objeto de investigación clínica. Estas novedosas terapias que forman parte de la nuevas estrategias terapéuticas dirigidas a blancos moleculares o inmunoterapia, de acción mucho más específica y con menor potencial tóxico, pueden ser utilizadas de forma crónica durante largos periodos de tiempo,4 por lo que el escenario de la APS resulta ideal para la mejor cumplimentación estos tratamientos.
De igual forma, la conducción de los EC en un contexto cercano al domicilio del paciente, facilita la accesibilidad al centro asistencial y hace el tratamiento más económico para él y sus familiares. Esto contribuye, además, al logro de una mayor adherencia al mismo.
Todos estos aspectos señalan la importancia de lograr una mayor incorporación del sistema de la APS cubano a la conducción de ensayos clínicos, de forma tal que contribuyan a corroborar la efectividad y seguridad de los nuevos productos biotecnológicos cubanos para el tratamiento del cáncer.
CONCLUSIONES
Cuba exhibe un incipiente desarrollo en la conducción de ensayos clínicos oncológicos para evaluar medicamentos dirigidos al tratamiento del cáncer en el escenario de la APS. Resulta posible y necesaria la incorporación de mayor número de instituciones del sistema a estas investigaciones, en beneficio del tratamiento de un mayor número de pacientes; así como del desarrollo de la infraestructura y las prácticas clínicas propias de estos estudios. El éxito depende de la adopción de estrategias que permitan su implementación eficiente y sostenible en este contexto.
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Recibido: 2 de
abril de 2015.
Aprobado: 14 de julio de 2016.
Geidy Lorenzo Monteagudo. Centro de Inmunología
Molecular. La Habana, Cuba.
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